天水市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申报认定表
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天水市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申报认定表申报人姓名 性别 年龄照片身份证号 社保卡号户籍所在乡镇卫生院/社区卫生服务中心家庭住址申报病种专家组审核意见 审核意见及治疗计划:签名:年 月 日医保经办机构意见 审核人:年 月 日注:专家组审核意见栏主要填写参保人员申报病种是否与资料相符、是否需要补充资料或需进一步检查,要列出应提供的资料和检查项目,符合条件的,制定申报病种治疗计划(用药范围)。
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