医务科岗前培训

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1、做一名合格的医务人员（岗前培训）,太航医院医务科2015年8月,主要内容,卫生法律法规三基三严如何防范医疗事故发生医患纠纷怎么办医疗安全核心制度患者十大安全目标,主要内容,病历书写基本要求处方管理办法抗菌药物合理使用临床路径医疗技术临床应用管理办法常见的质量问题目前需加强的工作,一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医,（一）重要的卫生法律：1、执业医师法 2、侵权责任法 3、传染病防治法 4、母婴保健法 5、药品管理法 6、献血法 7、食品卫生法,一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医。,（二）重要的卫生法规：1、医疗事故处理条例 2、病历书写基本规范 3、处方管理办法 4、临床用血管理办

2、法 5、抗菌药物临床应用管理办法 6、医疗技术临床应用管理办法,重要的卫生法规：,7、医疗机构管理条例 8、医疗机构病历管理规定 9、麻醉药品和精神药品管理条例 10、麻醉药品精神药品处方管理规定 11、放射性同位素与射线装置放射防护条例 12、国家突发公共卫生事件应急预案 13、艾滋病防治条例等,一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医,（三）卫生部业务规范文件及规章制度：1、医院处方点评管理规范 2、抗菌药物临床应用指导原则 3、急诊科建设与管理指南 4、新生儿病室建设与管理指南 5、临床输血技术规范 6、十五项核心制度,一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医,医疗事故处理条例分级标准一

3、级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医,医疗事故处理条例不属于医疗事故的情况：1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果；2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果；,4、无过错输血感染造成不良后果的；5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。,

4、一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医,侵权责任法（2010年7月实施）推定医疗机构有过错1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3、伪造、篡改或者销毁病历资料。,一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医,侵权责任法（2010年7月实施）免责条款1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；3、限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,侵权责任法第七章明确要求：1、第55条：未书面告知患者医疗风险

5、，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2、未经患者同意公开其病历资料、造成患者损害的，应当承担侵权责任。侵权责任法医疗部分共11条,一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医,执业医师法执业医师必须遵循的原则：1.医师的执业范围必须在注册的执业范围之内。2.医师不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。3.医师不得出具与自己执业范围无关的医学证明文件。4.医师应当如实向患者及家属介绍病情、诊疗措施和医疗风险。5.医师不得利用职务之便、索取非法收受患者财物。6.执业助理医师应当在执业医师指导下开展工作。,二、“三基三严”内容,三基训练：基础理论、基本知识、基本技能三严要求：严格要求、严密组织、

6、严谨态度,三、如何防范医疗事故,1.医院设立有医疗质量管理委员会，院长任主任委员，成员由职能科室、医技科室主任组成，是医院最高的医疗质量管理机构。医务科、护理部、门诊办公室、院感科、综合科负责系统内执业情况检查、监督、改进；接受患者投述，调查、解决医疗纠纷。,2.组织全院医务人员认真学习医疗卫生法律法规，进行医疗服务职业道德教育，做到有章必依，违法违纪必究，不断加强医务人员的法制观念。,3.医院制定有太航医院医疗事故防范及处理预案。4.严格执行各类医务人员准入制度，不符合法律所要求的学历及资格不得从事相关的医疗工作，已从事的一律转岗或清退。,5.加强医疗质量管理，严格执行医疗质量考核标准，控制

7、医疗缺陷，加大检查监督力度，特别注重重点环节运行病历的管理，增强广大医务人员医疗质量和医疗安全意识，牢固树立对技术精益求精，对患者满腔热忱，对工作极端负责任的工作态度和工作作风。,6.严格执行医院各项规章制度，加强对重点部门、重点人群的质量安全控制，针对医疗质量薄弱环节及安全隐患，及时采取措施加以改进。7.医疗安全与员工个人利益相挂钩，培养全体员工的质量安全意识。8.狠抓“三基三严”训练，采取不同方式，更新知识培养人才，提高医院整体业务技术水平。,9.加强医务人员职业道德教育，抵制和纠正不正之风，树立忠于职守、尽职尽责、全心全意为患者服务的敬业精神，不断改善和提高服务水平，树立患者利益至上，廉

8、洁行医的风尚。10.医务人员必须履行告知义务，充分尊重患者的知情权、隐私权和知情同意权。,11.医务人员要严格按照“病历书写规范”要求，按质按时完成各项医疗文书书写，病历内容要真实完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性、科学性，文字要通顺简练、字迹清晰，严禁刮、涂，妥善保管病历资料。12.严格执行首诊医师负责制，对一些病情复杂，一时难以界定属于哪个科室疾病的，决不允许科室之间互相推诿，延误诊断治疗。,13.严格执行查对制度，把查对制度贯穿于治疗活动始末和每一个环节，各级领导和职能部门，把查对制度的落实做为一项重要内容去督促检查。14.严格执行三级医师查房制度，不断提高治愈好转率，把误诊、漏诊现象降

9、至最低限度。,15.对重危病人要做到边诊断、边抢救、边收费，特殊情况下可先抢救后收费。科间会诊应在24小时内完成，急诊会诊10分到达。急诊抢救要求随叫随到。16.开好每月一次的医疗质量分析会，通过质量分析会要找出当月的成功经验，医疗质量安全方面存在的问题及各种隐患，制定整改措施。,17.建立良好医患关系，树立以病人为中心的思想，帮助病人建立战胜疾病的信心，加强和病人的思想沟通，加深感情。良好的隐患关系是防止医疗纠纷的基本条件。18.进一步改善服务态度，提高服务水平，把科学态度和热情服务结合起来，把药物治疗和心理治疗结合起来，以优质服务温暖患者和家属的心灵，为缓解医患矛盾创造良好的氛围。,19.

10、严格执行国家医疗服务收费标准，合理收费，让患者明明白白消费。20.严格执行“医疗护理诊疗常规”和“技术操作规范”。医务人员必须熟悉技术标准，严格掌握手术适应证，诊断依据要充分，诊疗措施符合常规要求，因病施治，必要的辅助检查决不能省略，告知要充分，既要对患者负责，又要学会保护自己。,四、发生医患纠纷怎么办,1.发生医患纠纷后，当事医务人员立即向科主任报告，在场的医务人员应当采取积极措施，尽可能把患者危害减少到最低程度，科室负责人及时报告综合科，由其组织协调相关职能科室迅速查清病员情况和事实经过，病情危重的要立即组织抢救，并指派专人解答病员方面质疑，做好解答疏导工作，情况基本核实后向院领导报告。,

11、2.对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，扰乱医院工作秩序的重大事件，应立即向市卫生局报告，同时通知保卫科处理，必要时向公安机关报告。3.发生事故后病历及原始医疗文件立即由医务科封存，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁，未能及时书写的应在抢救结束后6小时据实补记。,4.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方共同对现场实物进行封存，封存的实物由医院报管，依法送达有检验资格的机构去检验，疑似输血引起的应及时通知血站到场。5.患者发生死亡，不能确定死因或者家属对死因有异议的，应当在48小时内进行尸检。尸检应当经死者近亲属同意并签字，患者尸体应设法立即移放太平间。,6.死亡病历

12、应在24小时内组织死亡讨论。7.各有关部门应热情接待患者对医疗服务的投述，耐心倾听他们的意见，回答他们的问题，妥善解决医疗纠纷，化解矛盾。8.对一般医疗纠纷科室领导尽快查明情况，对患者及家属做出合理解释，力争把纠纷解决到基层。,五、医疗安全核心制度,1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度5.危重病例抢救制度 6.手术分级管理制度7.术前病例讨论制度 8.死亡病例讨论制度9.分级护理制度 10.查对制度11.病历书写规范与管理制度 12.值班与交接班制度13.新技术准入制度 14.临床用血审核制度15.医患沟通制度,医疗工作，是一项集体性、团结协作性、技术性都非

13、常强的工作，很多事情要靠各科室及医务人员的协调配合才能完成，尤其是在抢救急危重症病人、重大手术等时候就显得更为重要。因此，在临床医疗实践中，严谨的作风，严密的组织，严格的制度，是确保医疗工作取得良好效果的根本保证。,医疗核心制度的概念,医疗核心制度指在医疗实践活动中，为了确保病人生命安全，规范医护人员的医疗行为，切实履行救死扶伤的职责，杜绝医疗差错和医疗事故的发生，针对一些特殊环节或特定岗位而制定的一系列具有特别重要作用的规程和规范。,一、首诊负责制度,1、患者就诊的第一个科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要对患者热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，对病人全面负责。

14、2、需请会诊的要及时会诊，需住院的患者，负责收住入院。3、对诊断困难或边缘性疾病患者，首诊医师应先完成病历记录后，要及时请示上级医师指导或邀请他科会诊，严禁互相推诿。4、复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救。,5、需紧急抢救的病人，应先抢救后办手续，有紧急抢救手术指征的病人，应立即送手术室。6、凡急诊涉及到的科室及医护人员，必须无条件的配合，接到指令后10分钟内到达，不得借故拖延时间。7、对急、危重病人，在病情稳定之前不许转科或转院，如因条件限制确需转科或转院的，须由二线医师亲自审查病情做出决定，由首诊科室联系妥当后派专人携带病情记录，

15、护送到转入科室或医院。,二、三级医师查房制度,1、住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次，每天对所分管病人系统查房，重点是危重、疑难、新入院、手术后的病人，发现问题及时处理，必要时请上级医师指导；阅读整理回报的检查报告单，提出进一步检查意见；检查当天医嘱执行情况；认真做好病程记录和上级医师查房记录。,2、主治医师日常查房每日一次，每天对所分管病人系统查房；对新入院、危重、诊断不明、治疗困难的病人要重点查房；新入院病人48小时内完成首次查房并做好记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；对危、急、重症患者入院后要及时查房；检查病历书写

16、质量。,3、科主任（主任医师、副主任医师）每周至少查房二次，主要解决疑难病例；审查新入院及危重病人的诊断、治疗计划；解决重大手术及特殊检查治疗；抽查病历质量，进行临床指导。,三、疑难病例讨论制度,1、凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。2、三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂涉及多个学科，全院讨论。3、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人；经治医师报告病历；讨论目的；讨论意见（每人发言记录）,结论或主持人意见。,四、会诊制度,1、门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历到被邀科室会诊。2、急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊

17、单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内达到申请科室，急诊抢救必须随叫随到。3、院内会诊：被邀请科室收到会诊单24小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。4、院外会诊：按卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行，医务科做好登记。,五、危重病例抢救制度,1、抢救工作由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场，重大抢救应由科主任或副主任以上医师主持，并通知医务科。所有参加抢救人员要听从指挥分工协作。2、抢救工作遇有诊断、治疗、持术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速解决。,3、急诊抢救工作从分诊到开始抢救、处置时间应在5分钟内，10分钟内完成诊疗处置，包括通畅呼吸，

18、呼吸机应用，建立静脉输液通道等。4、急诊会诊应在10分钟内到达，急诊抢救应随叫随到。5、一切抢救工作需做好记录。记录要准确、扼要、完整，并准确记录执行时间，具体到分钟。当时未完成的记录，应在抢救结束后6小时内据实补记。,6、医护人员要密切合作，口头医嘱护士要复述一遍，无误后方可执行。7、保证各种急救器材完好率100%，急救药品齐全。抢救中使用过的空安瓶、输液瓶、输血袋集中放在一起，以便查对，抢救结束查对无异议后再处理。8、严格执行首诊医师负责制，严禁相互推诿病人。,9、危重病人应实行床旁交接班制度，并在交接班记录薄中记录重要交班事项，双方签字。10、危重病人要填报病危重通知书，告知亲属病情、治

19、疗措施和医疗风险，并由家属签字。通知书一式三份，一份交患者亲属，一份留存在病历中，一份交医务科。,六、手术分级管理制度,1、手术级别应与医院等级、功能、任务相一致。2、手术分级：一级手术：风险较低，过程简单，难度低的普通手术。二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术。三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大的手术。四级手术：风险高，过程复杂，难度大的重大手术。,3、医师分为7级：低年资住院医师、高年资住院医师、低年资主治医师、高年资主治医师、低年资副主任医师、高年资副主任医师、主任医师。4、制定各科室手术分级目录，依据专业技术职务任职资格和实际专业能力，授权医师手术权限。5、抢

20、救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。,6、定期（三年）对医师进行技术能力再评价和手术权限再授权。7、凡重大、疑难、高危、毁容、致残、二进宫手术、新开展手术和特殊身分病人的手术，要执行上报审批制度。8、审批程序：填写重大手术、特殊手术审批表报医务科审核后，主管院长或院长审批。,七、术前病例讨论制度,1、中等以上手术都应进行术前病例讨论。2、病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大，疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人，手术前必须进行术前病例讨论。,3、讨论内容：明确诊断、手术指征、手术准备情况、手术方案、麻醉、术中术后可能发生的问题及防范措施，术后主要治疗、护

21、理措施，术中用血选择，围手术期抗菌素选择。4、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员以及上述讨论内容意见（每人发言记录），结论或主持人意见。,八、死亡病例讨论制度,1、凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。2、一般死亡一周内讨论；特殊情况24小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周讨论。3、讨论内容：诊断、治疗、抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。4、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容（每人发言记录）、结论和小结。,九、分级护理制度,1、患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并

22、依据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。,2、分级护理原则：,特级护理1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,一级护理：,1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。,

23、二级护理：,1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。,三级护理：,1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。,3、分级护理要点：,特级护理：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测定出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；。5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。,分级护理制度,一级护理：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正

24、确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。,二级护理：,1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。,三级护理：,每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。,4、医务人员应根据分级护理指导原则，切实落实各项标准及规范，提高护理质量，保障患者安全。,十、查对制度,（一）、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应

25、查对病员姓名、性别、床号、住院号。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。,3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。,（二）手术室,1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药、病历及资料、术前

26、备皮等。2.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。3.手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。,4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5.除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。6.对使用各种手术体内植入物之前，应对其标识内容与有效期进行逐一核查。,（三）、药房,1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方

27、内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,（四）、血库,1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。,（五）、检验科,1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。,

28、（六）、医学影像科,1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。3.发报告时，查对科别、病房。,（七）、理疗及针灸,1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性，电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,（八）、供应室,1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。,（九）、特殊

29、检查室（心电图、超声波）,1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。,（十）、其它科室,应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。,十一、病历书写规范与管理制度,1、各级医师应按卫主部病历书写基本规范要求，书写门诊和住院病历。2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3、病历书写应当使用中文和医学术语。,4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。5、上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时

30、，应当注明修改日期，签字，并保持原记录清楚可辩。,6、因抢救危重患者，未及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗活动应充分告知患者医疗风险，取得患者同意并签署知情同意书后方可实施。,8、入院记录应在入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，病重危患者病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。,9、按病历书写基本规范要求记录好疑难病例讨论，危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、上级医师查房记录、抢救记录、输血记录等。10、门诊病历由病人自

31、行保管，急诊、住院病人建立病历档案由医院统一保管。建立病历管理制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,11、入档病历除实施医疗活动人员和职能科室工作人员，其他人员不得借阅，借阅时不得拿出病案室，阅后立即归档。借阅人不得借阅与本科无关的病历，不得泄露患者隐私。12、为患者复印病历提供方便。复印病历人资格必须严格执行卫生部有关规定,要求提供有效身份证件或申请人与患者代理关系的法定证明材料,复印内容为客观病历部分。,13、病案室工作人员要妥善整理和保管病案，做到编码正确、排列有序、调阅方便、防潮、防盗、防丢失。14、病历书写要求和病历管理要严格按卫生部病历书写基本规范和医疗机构病历

32、管理规定执行。,十二、值班与交接班制度,1、值班医师必须是具有执业资格的本专业医师。2、一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守，护理人员呼叫时应立即前往视诊，如有事离开，必须向值班护士说明去向。3、对危重病人，新入院病人、手术病人要进行床旁交接班并做好交接班记录。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处置，对急诊入院病员应及时检查处理，并书写有关病历内容。5、重大问题，及时报告上级医师处理。,十三、新技术准入制度,1、新技术是指在我院尚未开展的用于诊断和治疗的技术项目。2、新技术准入条件：必须符合有关法律、法规、伦理道德。必须与医院的等级、功能、任务相一致。必须是相应目录中的技术

33、项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。,3、审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告，报告与申请表要上交医务科审核，医务科初审后交院技术委员会讨论，通过后交院长审签，医务科备案，通知科室开展。4、新技术开展过程中，医务科进行全程监管并做好记录。,5、新技术立即终止的七种情况,该项医疗技术被卫生部禁用或废除；重要专业技术人员或关键设备及其他辅助条件发生变化，不能正常开展工作；发生与医疗技术直接相关的严重不良后果；医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；医疗技术存在伦理缺陷；医疗技术临床应用效果不确切；省级以上卫生行政部门规定

34、的其他情况。,6、尊重患者的知情权，选择权，并签署知情同意书。7、科室定期总结评价，并报医务科存档，医务科进行分析评估。8、被停止的医疗技术若重新开展必须准入。9、不能按期开展的新技术，要向医务科提交书面报告说明原因。10、我院所指的新技术只限于卫生部医疗技术临床应用管理办法中所指的第一类技术项目。,十四、临床用血审核制度,1、严格掌握输血适应症。2、临床输血申请单由主治医师申请签字，800毫升以下由上级医师审签；800-1600ml由科主任审签；超过1600ml科主任审签后报医务科批准。,3、把输血可能出现的不良反应及输血传染疾病的可能性告知患者及家属，并在输血治疗同意书上签字。4、输血前检

35、查血型及输血系列（包括转氨酶）。5、急诊用血输血前必须抽取血样备检。,6、输血申请单、同意书、记录单、不良反应回报单填写完整入病历。7、配血、取血、输血前要严格查对。8、建立输血登记本。9、医嘱单的输血量应与申请单的输血量一致，不一致时要说明原因。10、应把输血原因、输血量、输血过程及结果记入输血专项病程。,十五、医患沟通制度,1、在为患者提供医疗服务的同时，医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。2、医患沟通的时间：医患沟通必须贯穿于医疗的全过程，包括门诊接诊时沟通、入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通和出院后回访等。,在下列情况下，医务人员必须与患者或其委托人作进一步沟通：,（1）患

36、者病情恶化，尤其是危、急、重症患者病情恶化时；（2）变更治疗方案时；（3）贵重药品使用前；（4）发生欠费且影响治疗时；（5）高风险诊疗活动前（如手术、化疗、放疗；使用植入医用器材；有创检查）,（6）会造成较大经济负担的检查和治疗前；（7）术前和术中改变术式时；（8）麻醉前（应由麻醉师完成）；（9）输血前；（10）对医保患者采用医保规定以外的诊疗前；（11）使用的一次性材料200元时；（12）严重的药物毒副反应时。,3患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病转归，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。,以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：,

37、（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者要求自动出院者；（2）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者（3）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。,3、医患沟通的内容,（1）入院72小时内（原则上应在入院24小时内完成）谈话内容包括：病人入院前后的主要病情及重要体格检查结果；辅助检查结果；目前考虑的诊断；已采取的诊疗措施和拟采用的进一步诊疗措施；可能的预后疾病进展、恶化或好转；医疗风险，并发症以及药物和内植物的不良反应；病人本人和家属应注意的事项；预见的医疗费用。,（2）.在诊疗过程中，医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施及病人对治疗的反

38、应情况、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见，必要时将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。,（3）.手术前沟通，着重强调手术的必要性，手术方案的选择，手术的风险，特别是各种并发症和各种意外的可能性及手术效果的不确定性。要注意沟通的实效，病人或其委托人应该就如果手术效果不佳或出现各种并发症或意外等情况，作明确的接受或不接受的表态。,（4）.沟通过程中应着重强调目前医学技术的局限性、治疗效果的不确定

39、性，治疗的风险性，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属充分理解各种治疗所包含的客观风险，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（5）.护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者。,4、医患沟通的方式方法,（1）如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。已经发生纠纷或有纠纷倾向者，由科主任重点沟通。,（2）对于诊断不明、疾病病情恶化、医疗风险较大、治疗效果不佳及可能预后不良的患

40、者，在沟通前，医师之间、医护之间、护士之间要先统一认识，然后指定专人（通常为技术职称较高者）对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。（3）对恶性肿瘤及涉及个人隐私的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。（4）.对患者的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科主任进行；有纠纷倾向的告知谈话要报请医务部安排人员参加。,5、医患沟通的记录,对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中按规定形式记录清楚或填写医患谈话记录单。必要时在记录的结尾处要求患者或家属签名。,六、患者

41、十大安全目标,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。,目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全,七、病历书写基本要求,病历的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺

42、、标点正确。,1.住院病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水完成。2.书写过程中出现错字时，应当用双线（红笔）划在错字上，不得 用刮、粘、涂方法掩盖。3.上级医师审查修改下级医师病历，应标明修改日期、修改人员签 字，并保持原纪录清楚可辨。4.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标明“取消”。,各项病历文书书写的完成时限,1.入院记录24小时内完成。2.首次病程记录8小时完成。3.术后首次病程记录在术后2小时内完成。4.手术记录于术后24小时内由术者完成，特殊情况下有第一助手完成，但必须 有术者签名。5.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。,6.抢救过程中下达的口头医嘱，护理应当复诵一遍，抢救结

43、束后，医师应当即刻据实补记。7.出院记录在出院后24小时内完成。8.死亡记录在患者死亡后24小时内完成。9.死亡讨论于一周内完成。10.日常病程记录时限要求为1、2、3天，每月做一次阶段小结。,病程记录要求,1.入院3天内，不论哪一级护理级别，必须每天有病程记录，入院48小时内有主治医师首次查房记录，72小时内有副主任医师查房记录。2.术后3天内，每天至少一次病程记录，三天内有术者或主治医师以上查房记录。3.发病危通知书患者，每天都要有科主任或副主任医师查房记录。,病程记录内容,1.症状及体征变化。2.各种化验及特殊检查结果分析 3.重要医嘱更改的理由。4.输血原因及过程。5.病程变化分析及诊

44、疗意见。6.最后确诊的依据。7.补充诊断、修正诊断的原因。8.特殊检查诊疗经过。9.病理报告。10.上级医师查房意见。11.病例讨论意见。12.抢救记录。13.病人及家属要求及意见。14.告知义务情况。,病例讨论,1.发病危、病重通知书患者要进行病例讨论，癌症患者除 外，危重讨论倾向于下步治疗。2.疑难病例必须进行疑难病例讨论，疑难讨论倾向于诊断.3.死亡讨论倾向于经验教训。4.中等以上手术进行术前讨论，剖腹产术、胆囊切除术除 外，胆囊切除术有以下情况仍需讨论：患者60岁以上，同 时合并有其他基础疾患。,新版规范,1、新版病历书写基本规范增加如下内容:病程记录中增加：有创诊疗操作记录、麻醉前访

45、视记录、麻醉后访视记录、手术安全核查记录。2、新规定：1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写。3）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,4）一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5）门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。6）日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天。7）明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况。8）术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况。9）手术同意书经治医师与术者都要签名。,病历书写在医疗纠纷中注意的问题,1.依法执业、人员准入、

46、跨类别执业、执业地点未变更。2.关键部位、关键词涂改。3.告知义务不完善，病人或家属拒绝签字，病程上要有记录。4.按时完成死亡病历书写。一旦发生纠纷，封存病历，重要病情、医疗措施未记录会造成证据缺失。,5.医嘱要与病程记录时间一致；手术记录、麻醉记录与术后病程记录要一致；产科分娩记录要与病程记录内容、时间一致。6.手术方式变更时，一定要告知家属并签字。7.必要的检查不能缺少，比如活检病理报告、CT、B超、HCG结果等。,8.切除物必须送病检。9.手术前、输血液制品前传染系列检查不能缺少。10.新生儿疾病筛查同意书不能缺少。,八、处方管理办法,处方的基本要求：1、字迹清楚不得涂改；如需修改应当在

47、修改处签名并注明修改日期。2、处方应使用药品通用名书写，不得使用商品名。3、临床诊断要与处方药品的作用一致。4、药品的名称、剂量、规格、用法、用量准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等字句。,5、每张处方不得超过5种药品，金额不得超过200元。6、患者年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿填写日和月龄。7、处方一般不得超过7日量；急诊处方不得超过3日量；慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长（一般15日），但要注明理由。,开具麻醉药品要求,1、经过麻醉、精神药品临床使用与规范化培训取得培训合格证医师才具有开具麻醉药品处方权；同样经过培训取得合格证药师才具有麻醉药品调剂权。2、门、急诊患者开

48、具麻醉药品：每张处方不得超过3日量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日量；注射剂每张处方为一次量；第一类精神药品同麻醉药品；第二类精神药品每张处方不得超过7日量。,3、门、急诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者：每张处方不得超过7日量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日量；注射剂每张处方不得超过3日量；4、住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,5、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。6、埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院使用。7、哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。8、麻醉药品和第一类精神药品处方，应按年月日逐日编制顺序号。,处方审核内容：

49、,1、处方医生注明皮试结果2、处方用药与临床诊断相符3、剂量、用法正确4、选用剂型与给药途径合理5、是否有重复给药现象6、药物相互作用和配伍禁忌7、其他用药不适宜情况,建立处方点评制度,1、对不合理用药及时予以干预。2、出现超常处方三次且无正当理由提出警告限制处方权；仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由取消处方权。3、处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。,不规范处方：,（1）处方内容缺项、字迹难以辨认（2）医师签名不规范（3）药师未对处方进行适宜性审核（4）新生儿、婴幼儿未写明日、月、龄（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具（6）使用商品名（7

50、）药品的剂量、规格、数量、单位书写不规范（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”含糊不清字句,（9）处方修改未签名及修改时间，药品超剂量使用未注明原因和再签字（10）开具处方未写明诊断（11）单张处方超过5种药品（12）门诊处方超过7日用量、急诊处方超过3日用量、慢性病适当延长处方用量未注明理由（13）开具麻醉药品、精神药品、未执行国家规定（14）医师违反抗菌药物分级管理规定（15）中药饮片未按照处方“君、臣、佐、使”顺序排列。,不适宜处方：,1、适应证不适宜 2、遴选药品不适宜3、药品剂型或给药途径不适宜4、无正当理由不首选国家基本药物5、用法、用量不适宜6、联合用药不适宜7、重复给药8、有