限制类医疗技术管理制度

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1、制度名称限制类医疗技术管理制度制度编号版本号1.2类型新订 R修订适用部门R全院 科室制定部门医务处审核人审核时间2021-04-201.目的为加强对限制类医疗技术的管理，保障医疗安全，根据卫生健康行政部门文件精神，结合我院实际，制定本制度。2.目标所有的限制类技术都要纳入此制度进行管理。3.适用范围全院临床科室及相关管理部门。4.名词定义4.1禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术，简称为限制类技术，由省级以上卫生行政部门严格管理：4.1.1技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；4.1.2需要消耗稀缺资源的；4.

2、1.3涉及重大伦理风险的；4.1.4存在不合理临床应用，需要重点管理的。4.2国家限制类技术目录及其临床应用管理规范由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据临床应用实际情况予以调整。4.3省级卫生行政部门可以结合本行政区域实际情况，在国家限制类技术目录基础上增补省级限制类技术相关项目，制定发布相关技术临床应用管理规范，并报国家卫生健康委备案。5.内容5.1目录5.1.1国家级限制类技术：造血干细胞（同种异体）移植技术，同种胰岛移植治疗糖尿病技术，同种异体运动系统结构性组织移植技术，同种异体角膜移植技术，同种异体皮肤移植技术，性别重置技术管理规范，质子和重离子加速器放射治疗技术，

3、放射性粒子植入治疗技术，肿瘤深部热疗和全身热疗技术，肿瘤消融治疗技术，心室辅助装置应用技术，人工智能辅助诊断技术，人工智能辅助治疗技术，颅颌面畸形颅面外科矫治技术，口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术。5.1.2省级限制类技术：心血管疾病介入诊疗技术，脑血管疾病介入诊疗技术，骨性面部轮廓整形技术，人工关节置换技术，体外膜肺氧合（ECMO）技术。上述限制类技术目录根据国家及省级卫生行政部门的文件进行调整。至2021年4月，我院获准开展的国家级限制类技术为：肿瘤消融治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术；开展的省级限制类技术为：心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术，人工关节置换技术。5.2临床应用

4、申请和手术人员准入5.2.1临床应用申请5.2.1.1医院对拟开展限制类医疗技术项目，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的，填写医疗技术临床应用申请表，按照医院流程，进行申报、评估，并最终经医疗技术临床应用管理委员会和伦理委员会审核同意后，可在临床应用。5.2.1.2医院拟开展限制类医疗技术项目的，在首例临床应用之日起15个工作日内，向核发我院医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门备案。备案材料至少应当包括以下内容：5.2.1.2.1医疗机构开展限制类医疗技术临床应用备案表；5.2.1.2.2医疗机构开展限制类技术的自我评估报告；5.2.1.2.3首例临床应用病例信息；5

5、.2.1.2.4本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料；5.2.1.2.5技术负责人（限于本机构为主要执业机构的注册医师）医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书复印件；5.2.1.2.6本机构开展限制类技术医师名单。5.2.1.3医疗机构完成向卫生健康行政部门备案后，应及时在“全国医疗技术临床应用信息化管理平台”（网址：5.2.1.4我市卫生健康行政部门在医疗机构医疗机构执业许可证副本备注栏予以注明并上报至省级卫生健康行政部门。5.2.1.5医院对开展的限制类医疗技术目录和临床应用情况纳入医院院务公开范畴，主动向社会公开，接受社会监督。5.2.2手术人员授权准入5.2.2

6、.1在限制类技术规范实施前已经开展此类手术的医师，可以根据相应规范所列的要求，进行手术权限授权准入；5.2.2.2在限制类技术规范实施后申请开展此类手术的医师，需根据相应规范所列的要求，通过指定的培训基地培训、考核合格后，进行手术权限授权准入。5.3限制类医疗技术的临床监管5.3.1信息上报工作：要求及时、准确、完整地向国家和省医疗技术临床应用信息化管理平逐例报送限制类医疗技术开展相关数据信息。数据应当在患者出院后15个工作日内完成报送。医务处对上报情况进行定期核查，及时纠正漏报、瞒报等行为。5.3.2要严格遵守限制类技术诊疗操作规范，严格掌握限制类技术的适应证和禁忌证。5.3.3定期评估制度

7、：由医务处与开展科室每半年对限制类技术临床应用能力进行评估，填写限制类医疗技术临床开展定期评估表（见附件），内容包括开展的病例适应症掌握、手术风险告知、治疗有效率、严重并发症、不良反应、医疗事故发生情况、术后患者管理、随访情况等进行评估，并在年终时上报医疗技术临床应用管理委员会，委员会对医院限制类技术开展的临床应用能力进行评估。5.4.4出现以下情形之一的，应当立即停止该项限制类医疗技术的临床应用：5.4.4.1该医疗技术被国家卫生健康委列为“禁止类技术”;5.4.4.2从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果;5.4.4.3该医疗技术在本机构应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果。医院应当立即将有关情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门报告。卫生健康行政部门应当及时取消医院相应医疗技术临床应用备案，在医院医疗机构执业许可证副本备注栏予以注明，并逐级向省级卫生健康行政部门报告。5.5监督评价医务处定期对限制类技术开展情况进行监督检查。及时通报检查结果和处理方案。6.参考文件医疗技术临床应用管理办法等。