广州市二级医院评审标标准2020版

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1、广州市二级医院评审标准（2020 年版）及实施细则 目 录 广 州市 二级医 院评 审标准（2020 年 版）及 实施细 则的 说明.1 一、第一部分前置要求部分.1 二、第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据部分.1 三、第三部分现场检查部分.2 四、赋分及计分规则.2 五、数据信息采集方式及核查原则.2 六、现场评审方法.4 第 一部 分 前 置条件.5 一、依法设置与执业.5 二、公益性责任和行风诚信.6 三、安全管理与重大事件.7 第 二部 分 医 疗服务 能力 与质 量安全 监测 数据.8 第一章 资源配置与运行数据指标.8 一、床位配置.8（一）核定床位数.8（二）实际开放床位数.

2、8（三）平均床位使用率.9 二、卫生技术人员配备.9（一）卫生技术人员数与开放床位数比.9（二）医院感染管理专职人员数与开放床位数比.9 三、相关科室资源配置.10（一）急诊医学科.10（二）重症医学科.10（三）麻醉科.11（四）中医科.12（五）康复医学科.13（六）感染性疾病科.14 四、运行指标.15（一）人员支出占业务支出的比重（人员经费占比）.15（二）收支结构情况.15（三）费用控制情况.16 五、科研指标.17（一）新技术临床转化数量.17（二）取得临床相关国家专利数量.18 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标.19 一、医疗服务能力.19（一）收治病种数量（ICD-10四

3、位亚目数量）.19（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目 数量）.19（三）DRG-DRGs 组数.19（四）DRG-CMI.20（五）DRG 时间消耗指数.20（六）DRG 费用消耗指数.20（七）出院人次数.20（八）出院患者手术比例.21（九）出院患者微创手术比例.21（十）出院患者三级手术比例.21 二、医疗质量指标.21（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况.21（二）患者住院总死亡率.25（三）新生儿患者住院死亡率.25（四）手术患者住院死亡率.26（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率.26（六）手术患者术后48小时/31 天内非预期重返手术室再次手术率.26（七

4、）ICD 低风险病种 患者住院死亡率.27（八）DRGs低风险组患者住院死亡率.31 三、医疗安全指标（年度获得性指标）.31（一）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率.31（二）手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率.32（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率.32（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率.32（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率.33（六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率.33（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率.33（八）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率.34（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率.34（十）手术过程中异物遗留发

5、生例数和发生率.34（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率.35（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率.35（十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率.35（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率.36（十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发生率.36（十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率.36（十七）再植和截肢的并发症发生例数和发生率.37（十八）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率.37（十九）新生儿产伤发生例数和发生率.38（二十）阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率.38（二十一）剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率.

6、38（二十二）2期及以上院内压力性损伤发生例数及发生率.39（二十三）输注反应发生例数和发生率.39（二十四）输血反应发生例数和发生率.40（二十五）医源性气胸发生例数和发生率.40（二十六）住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例 数和发生率.40（二十七）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率.41（二十八）血液透析所致并发症发生例数和发生率.41 第三章 重点专业质量控制指标.42 一、麻醉专业医疗质量控制指标.42（一）麻醉科与手术科室医师人数比.42（二）麻醉科医护比.42（三）各ASA分级麻醉患者比例.43（四）麻醉开始后手术取消率.43（五）麻醉后监测治疗室（PAC

7、U）转出延迟率.43（六）PACU入室低体温率.43（七）非计划二次气管插管率.44（八）麻醉开始后24小时内死亡率.44（九）术中自体血输注率.44（十）麻醉期间严重过敏反应发生率.45（十一）术中自体血输注率.45（十二）麻醉门诊评估占比.45（十三）椎管内分娩镇痛应用率.46（十四）麻醉科术后镇痛率.46 二、重症医学专业医疗质量控制指标.46（一）ICU 患者收治率 和ICU 患者收治床日率.46（二）急性生理与慢性健康评分 评分 分患者收治率(入ICU24 小时内).47（三）感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成 率.47（四）感染性休克6h集束化治疗(bundle)完成 率

8、.48（五）ICU 抗菌药物治 疗前病原学送检率.48（六）ICU 深静脉血栓(DVT)预防率.49（七）ICU 患者预计病 死率.49（八）ICU 患者标化病 死指数.49（九）ICU 非计划气管 插管拔管率.50（十）ICU 气管插管拔 管后48h内再插管率.50（十一）非计划转入ICU 率.50（十二）转出ICU 后48h 内重返率.51（十三）ICU 呼吸机相 关性肺炎(VAP)发病率.51（十四）ICU 血管内导 管相关血流感染(CRBSI)发病率.51（十五）ICU 导尿管相 关泌尿系统感染(CAUTI)发病率.51 三、急诊专业医疗质量控制指标.52（一）抢救室滞留时间中位数.5

9、2（二）急性心肌梗死(STEMI)患者平均门药时 间及门药时间达标率.52（三）急性心肌梗死(STEMI)患者平均门球时 间及门球时间达标率.53（四）急诊抢救室患者死亡率.53（五）急诊手术患者死亡率.54（六）ROSC 成功率.54（七）非计划重返抢救室率.55 四、临床检验专业医疗质量控制指标.55（一）标本类型错误率.55（二）标本容器错误率.55（三）标本采集量错误率.55（四）血培养污染率.56（五）抗凝标本凝集率.56（六）检验前周转时间中位数.56（七）室内质控项目开展率.57（八）室内质控项目变异系数不合格 率.57（九）室间质评项目参加率.57（十）室间质评项目不合格率.5

10、8（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）.58（十二）实验室内周转时间中位数.58（十三）检验报告不正确率.59（十四）危急值通报率.59（十五）危急值通报及时率.59 五、病理专业医疗质量控制指标.60（一）每百张病床病理医师数.60（二）每百张病床病理技术人员数.60（三）标本规范化固定率.60（四）HE 染色切片优良率.61（五）免疫组化染色切片优良率.61（六）术中快速病理诊断及时率.61（七）组织病理诊断及时率.62（八）细胞病理诊断及时率.62（九）各项分子病理检测室内质控合格率.63（十）免疫组化染色室间质评合格率.63（十一）各项分子病理室间质评合格率.63（十二

11、）细胞学病理诊断质控符合率.64（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率.64 六、医院感染管理医疗质量控制指标.65（一）医院感染发病（例次）率.65（二）医院感染现患（例次）率.65（三）医院感染病例漏报率.65（四）多重耐药菌感染发现率.66（五）多重耐药菌感染检出率.66（六）医务人员手卫生依从率.66（七）抗菌药物治疗前病原学送检率.67（八）I 类切口手术部 位感染率.67（九）I 类切口手术抗 菌药物预防使用率.67（十）呼吸机相关肺炎发病率.68（十一）导尿管相关泌尿系感染发病率.68（十二）院感质控数据上报率.68 七、临床用血质量控制指标.69（一）临床输血申请单合格率.69（

12、二）受血者标本血型复查率.69（三）输血相容性检测项目室内质控率.69（四）输血相容性检测室间质评项目参加率.70（五）千输血人次输血不良反应上报例数.70（六）一二级手术台均用血量.70（七）三四级手术台均用血量.71（八）手术患者自体输血率.71（九）出院患者人均用血量.71（十）血浆与红细胞比值.72 八、呼吸内科专业医疗质量控制指标.72（一）急性肺血栓栓塞症(PTE)患者确诊检查比例.72（二）急性PTE 患者行下肢静脉超声检查比例.72（三）急性PTE 患者行危险分层相关检查比例.73（四）住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE 患者比例.73（五）慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气

13、分析比例.74（六）慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例.74（七）慢阻肺急性加重患者住院期间使用无创通气治疗的比例.74（八）慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例.75（九）慢阻肺急性加重患者入院时合并呼吸衰竭的比例.75（十）住院成人社区获得性肺炎(CAP)患者中重症CAP 比例.75（十一）住院CAP 患者接受机械通气的比例.76 九、产科专业医疗质量控制指标.76（一）剖宫产/初产妇剖宫产率.76（二）早产/早期早产率.77（三）巨大儿发生率.77（四）严重产后出血发生率.77（五）产后或术后非计划再次手术率.78（六）足月新生儿5分钟Apgar 评分

14、7分发生 率.78（七）孕产妇死亡活产比.78 十、神经系统疾病医疗质量控制指标.79（一）癫痫与惊厥癫痫持续状态.79（二）脑梗死.82（三）帕金森病.86（四）颈动脉支架置入术.86（五）脑血管造影术.89 十一、肾病专业医疗质量控制指标.91（一）IgA 肾病.91（二）血液净化技术.95 十二、护理专业医疗质量控制指标.101（一）床护比.101（二）每住院患者24小时平均护理时数.102（三）不同级别护士配置占比.103（四）护士离职率.104（五）住院患者身体约束率.104（六）住院患者跌倒发生率.105（七）住院患者2 期及以上院内压力性损伤发生率.106（八）置管患者非计划拔管

15、率.107 十三、药事管理专业医疗质量控制指标.108（一）药学专业技术人员占比.108（二）处方审核率.109（三）住院用药医嘱审核率.109（四）静脉用药集中调配医嘱干预率.110（五）点评处方占处方总数的比例.110（六）门诊处方合格率.110（七）住院患者药学监护率.111（八）严重或新的药品不良反应上报率.111（九）住院患者抗菌药物使用情况.111（十）住院患者静脉输液使用率.113（十一）住院患者中药注射剂静脉输液使用率.113（十二）急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率.114（十三）住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率.114 第四章 单病种（术种）质量控制指标.115 单病种质

16、量控制指标：一至十九.115（一）病例上报率.116（二）平均住院日.116（三）次均费用.117（四）病死率.117 单病种质量控制指标：二十至四十五.117（一）病例上报率.119（二）平均住院日.120（三）次均费用.120（四）病死率.120（五）手术患者并发症发生率.121 单病种质量控制指标：四十六至五十一.121 病例上报率.123 第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标.125 一、限制类医疗技术.125（一）备案完成率.125（二）系统填报率.125（三）死亡率.126（四）并发症发生率.126 二、人体器官捐献技术.126（一）向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与

17、院内死亡人数比.126（二）实现器官捐献的人数与院内死亡人数比.127 第 三部 分 现 场检查.128 第一章 医院功能与任务.128 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.128 二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务.131 三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务.134 四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治.138 第二章 临床服务质量与安全管理.140 一、医疗质量管理体系和工作机制.140 二、医疗质量安全核心制度.158 三、医疗技术临床应用管理.205 四、医疗安全风险防范.221 五、诊疗质量保障与

18、持续改进.233 六、护理质量保障与持续改进.284 七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进.304 八、检查检验质量保障与持续改进.317 九、输血管理与持续改进.335 十、医院感染管理与持续改进.341 十一、中医诊疗质量保障与持续改进.354 第三章 医院管理.357 一、管理职责与决策执行机制.357 二、人力资源管理.366 三、财务和价格管理.376 四、信息管理.387 五、医学装备管理.395 六、后勤保障管理.408 七、应急管理.419 八、科研教学与图书管理.425 九、行风与文化建设管理.434 1 广 州 市二 级 医院 评 审标 准（2020 年 版）及 实

19、 施细 则 的说 明 为了进一步发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代化医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，提高医院管理科学化、规范化和标准化水平，努力实现 三 个转变、三个提高，在总结前期评审工作的基础上，根据 国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020 年版）的通知（国卫 医发202026号）（以下简称 国家标 准）、国家卫生健 康委办公厅关于印发 的通知（国卫办医函202119号）（以下简称 国家实施细则）、广东省卫生健 康委关于印发 广东省实施细则 的通知（粤卫医函 202146号）（以下 简称 省实施细则）等文件精神，结合广州市实际，遵循 继承、发

20、展、创新，兼顾普 遍适用与专科特点 的原则，制定了 广州市二级医院评审标准（2020年版）及实施细则。本标准及实施细则共有3 个部分102 节625 条 标准 和 监 测 指 标。适 用 于二 级 医 院 评 审（复审）使用。一、第 一部 分前 置要 求部 分 共设3节29条评审前置条款。在 国家标准、省实施细则 基础 上，根据 中华人民共和国医师法 等法律法规、国家电子病历系统应用水平分级的管理要求等，做了相应条款的修订。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。医院提交评审申请材料后，行政部门将向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在 违 反 前

21、置 要 求的 情 况，征 询 时 间 不 少于7 个工 作 日。医 院 在评 审 周期 内 发 生 一 项 及 以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照 未定等 管理。二、第 二部 分医 疗服 务能 力与 质量 安全 监测 数据 部分 共设5章75节413 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。在 国家标准、省实施细则 基础上，结合二级医院实际情况，对数据指标进行了筛选。第一章是资源 配 置 与 运 行 数据 指 标，共5 节16 条 监测 指 标。第 二 章 是 医 疗服 务 能力 与 医 院 质

22、量 安 全指标，共3 节46条 监 测指 标。第 三 章 是重 点 专业 质 量 控 制 指 标，共13节132 条监测指标。2 第四章是单病种（术种）质量控制指标，共52 节213条监测指标。第五章是重点医疗技术临床应用质量控制指标，共2节6条监测指标。评审医院实际提供年度医疗质量安全改进目标、单病种(术种)等 相关医疗服务和技术的，必须全部纳入相关质控指标。评审工作模式已经从以现场检查、主 观 定性、集中检查为主转向以日常行为、客观指 标、定 量 评 价为 主。进 一 步 引 导 医 院重 视 日常 质 量 管 理 和 绩效，减少 突 击 迎 检 冲 动。第二部分主要通过对客观指标的采集进

23、行定量评价，各医疗机构要保证客观数据的真实性，涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照 第一部分前置要求 中第（二十三）条采取 一票否决 处理。三、第 三部 分现 场检 查部 分 共设24节183条533款现场检查细则。在 国家细则 基础上，结合前期经验和工作实际，增加了细则的核查要点，用于对二级医院实地评审以及医院自我管理。四、赋 分及 计分 规则 一 是等 级判定 标准。实 行千分制，第一部分前置要求实行一票否决，不占分数；第二部分在评审综合得分中的权重占，总分为 分；第三部分在评审综合得分中的权重占，总分为 分。采取 总分和第三部分相结合 的方式，判定相应等次必须

24、同时满足以下两个条件：甲等：总分不少于 分，第三部分不少于 分；乙等：总分不少于 分，第三部分不少于 分；丙等：总分不少于 分，第三部分不少于 分；总分低于 分，或第三部分不满足丙等以上条款要求的，判定为不合格，按未定等管理。二 是赋 分规则。第二部 分计分规则遵循规模类和配比类指标采用 全或无 规则，连续监测指标采用 区间赋分兼顾持续改进 原则。第三部分计分规则，采用指标符合率计算分数。五、数 据信 息采 集方 式及 核查 原则（一）采 集方式。第二 部分医疗服务能力与质量安全监测数据来源包括国家医疗质量 管 理 与 控 制 信 息 网（NCIS）、国 家 单 病 种 质 量 监 测 平 台

25、、全 国 医 院 质 量 监 测 系 统（HQMS）、国家公立医 院绩效考核 管理平台，以及广东省医政管理系统、广东省卫生健康统计信息网络直报系统等。以上数据暂不可通过信息化方式直接采集，我委依托广州市基于大数据的医院精细化管理和医疗服务监管平台建立二级医院评审信息化平台，由医疗机构在该平台进行填报。各医疗机构要重视相关信息系统数据填报的准确性、及时3 性、完整性，不断加强信息化建设、规范病历书写，提高病案首页填报质量，为本机构参加医院评审奠定基础。（二）采集原 则。指标数据采集为全评审周期。行业政策在评审周期 内发布的，数据从政策 发布的第二年完整取值，当年不计入统计。按日、月、季获取的 数

26、据，采用均值计算当 年的年度数据；按年度 获取的数据，直接采用。需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：（）规模类和配比类指标的中位数和最后一年的数据必须达标。（）连续监测类指标 按照 区间赋分兼顾持续改进 原则给分。数据趋 势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数，数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。符合性指标，主要分布在第三部分。将采 用文件查阅、现场检查、员工访谈、患者访谈、病历检查、病案检查等方法对细则内容逐款进行符合程度判断。（三）核查原 则 1.现场检查时，对第二 部分数据进行复核，复 核数据比例不少于医疗 机构上报数据的2

27、0%。2.医疗机构应当根据现 场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引 提供相关资料备查。3.医 院提 供 值与 核 查真实 值 差距 在10%以上（含 正 负）、无法 提 供原始 数 据或 被 评审专家组认定为虚假数据的，均视为错误数据。4.所有错误数据，应当 按核查后的数据结果再 次计算。并根据错误数 据占现场核查数 据 总 数 百 分 比，按 下表 进 行 惩 罚 性 扣 分（扣除 第 二 部 分 最 后评 审 分数 的 一 定 比 例）。错 误数 据比例 惩 罚性 扣分比 例 1%（含）-2%5%2%（含）-5%10%5%（含）-10%20%10%（含）以上 不予通过 4（四）数据核

28、查准 备指引 1.医院应当 准备所 有纳 入本轮评审 标准的 第 二部分 医 疗服务 能力 与质量安全 监测数据 和 第三部分现场 评审 标准中涉及的数据目录清单。2.该清单应当包含每个 数据定义、数据源、采 集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。3.对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。六、现 场评 审方 法 评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：【文件查阅】：查看 医 院和科室发布的文件 类 资料，如职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、

29、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。【现场检查】：评审 现 场通过目视检查医院 和 科室的设备设施、环 境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈。【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案 进行检查。【数据核查】：同数据信息采集方式及核查原则第三点 数据核查原则。5 第 一 部分 前 置条 件 依法设置与执 业 公益性责任和 行 风诚信 安全管理与重 大 事件

30、 一、依 法设 置与 执业（一）医院规模和基本设置未达到 医疗机构管理条例、医疗机 构基本标准（试行）所要求的医院标准。（二）未按照 医疗机构依法执业自查管理办法 建立依法执业自查管理组织并落实依法执业自查工作。（三）违反 中华人民 共和国基本医疗卫生与健康促进法、医疗机 构管理条例，伪造、变造、买卖、出 租、出借 医疗机构执 业许可证；医院命名 不符合 医疗机构管理条例实施细则 等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医

31、疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。（四）违反中华人民共和国医师法、医疗机构管理条例、护士条例，使用非 卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。（五）违反 中华人民共和国药品管理法、医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。（六）违反 中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。（七）违反 人体器官移植条例，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。（八）违反中华人民共和国献血法，非法采集血液、非法组织他人出卖血液、出售无偿

32、献血 的血液。（九）违反 中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件、造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督6 执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。（十）违反医疗纠纷预防和处理条例、医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。（十一）违反 医疗技术临床应用管理办法，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。（十二）违反 医疗机 构 药事管理规定 麻 醉药品和精神药品管理条例 易制毒化学品管理条例 处方管理办法，违规 购买、储

33、存、调剂、开 具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。（十三）违反 放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。（十四）违反 人类辅助生殖技术管理办法，非法开展人类辅助生殖技术，造成严重影响。（十五）违反 中华人民共和国职业病防治法，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。（十六）违反 中华人 民共和国广告法 医 疗广告管理办法，违 规发布医疗广告，情节严重。（十七）年度内被行政处罚（不含警告）次。（十八）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重

34、。二、公 益性 责任 和行 风诚 信（十九）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。（二十）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。（二十一）医院领导班子发生 3 起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生 3 起以上违反 医疗卫生行风建设 九不准 的群体性事件（人/起），造成重大社会影响。（二十二）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。（二十三）违反 中华 人民共和国统计法 医疗质量管理办法 医学科研诚信7 和相关行为规范 相关要求，提供、报告虚假 住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严

35、重。三、安 全管 理与 重大 事件（二十四）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。（二十五）发生重大 医院感染事件，造成严重后果。（二十六）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。（二十七）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。（二十八）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。（二十九）未开展电子病历信息化建设评价，未达到电子病历评级 3 级或以上。8 第 二 部分 医 疗服 务 能力 与 质量 安 全监 测 数据 资源配置与运 行 数据指标 医疗服务能力 与 医院质量 安全指 标 重点专业质量 控 制指标

36、 单病种（术种）质量控制 指标 重点医疗技术 临 床应用质 量控制 指 标 第 一章 资 源 配置与 运行 数据 指标 数据来源：（1）广东省卫生健康统计信息网络直报系统（2）国家公立医院绩效管理平台（3）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）（4）医院填报 一、床 位配 置（一）核定床位数【指标属性】定量指标【计量单位】张【指标定义】即编制床位，由卫生健康行政部门核定的床位数。【计算方法】以医疗机构执业许可证副本登记的床位数为准。【指标导向】监测达标（二）实际开放床位数【指标属性】定量指标【计量单位】张【指标定义】实有床位数，指年底固定实有床位数量。【计算方法】统计正规床、简易床、监护床、

37、超过半年加床、正在消毒修理的床位、因扩建或大修而停用的床位数。不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人陪侍床。9【指标导向】监测达标（三）平均床位使用率【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】每天使用床位与实有床位的比率。【计算方法】平均床位使用率 实际占用的总床日数同期实际开放的总床日数【指标导向】监测达标 二、卫 生技 术人 员配 备（一）卫生技术人员数与 开放床位数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院卫生技术人员数与同期全院实际开放床位数之比。【计算方法】卫生技术人员数与开放床位数比 医院卫生技术人员数同期全院实际开放床

38、位数【指标导向】监测达标（二）医院感染管理专职 人员数与开放床位 数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（1:X）【指标定义】医院感染管理专职人员数与同期全院实际开放床数之比。【计算方法】医院感染管理专职人员数与开放床位数比 医院感染管理专职人员数同期全院实际开放床位数【指标导向】监测达标 10 三、相 关科 室资 源配 置（一）急诊医学科 1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】医院固定急诊医师数在同期急诊科在岗医师总数所占比例。【计算方法】固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例 医院注册的固定在急诊科的在岗医师数同期医院急诊科

39、在岗医师总数【指标导向】监测达标 2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】医院固定急诊护士数在同期急诊科在岗护士总数所占的比例。【计算方法】固定急诊护士数占急诊在岗护士人数的比例 医院注册的固定在急诊科的在岗护士数同期医院急诊科在岗护士总数【指标导向】监测达标（二）重症医学科 1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】重症医学科开放床位数占同期医院开放床位数的比例。【计算方法】重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例 重症医学科开放床位数同期医院开放床位数【指标导向】监测达

40、标 11 2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比【指标定义】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院重症医学科医师总数与同期重症医学科实际开放床位数之比。【计算方法】重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比 医院注册的重症医学科在岗医师数同期重症医学科实际开放床位数【指标导向】监测达标 3.重症医学科护士人数 与重症医学科开放床位数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院重症医学科护士数与同期重症医学科实际开放床位数之比。【计算方法】重症医学科护士人数与重症医学科实际开放床位数比 医院注册的重症医学科在岗护士数同期重症医学科实际开放床位数【指标导向】

41、监测达标（三）麻醉科 1.麻醉科医师数与手术间数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院麻醉科医师数与同期医院手术室间数之比【计算方法】麻醉科医师数与手术间数比 医院注册的麻醉科在岗医师数同期医院手术室间数【指标导向】监测比较 2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（1:X）【指标定义】医院麻醉科医师数与同期医院日均全麻手术台次之比。12【计算方法】麻醉科医师数与日均全麻手术台次 医院注册的麻醉科在岗医师数同期医院日均全麻手术台次数【指标导向】监测比较（四）中医科 1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例【指标属性】定量指标【计量单位

42、】百分比（%）【指标定义】中医科开放床位数占同期医院开 放床位数的比例。【计算方法】中医科开放床位数占医院开放床位数的比例 中医科开放床位数同期医院开放床位数【指标导向】监测达标 2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院中医科中医类别医师人数与同期中医科实际开放床位数之比。【计算方法】中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比 医院注册的中医科在岗中医类别医师人数同期中医科实际开放床位数【指标导向】监测达标 3.中医科护士人数与中医科开放床位数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院中医科护士人数与同期

43、中医科实际开放床位数之比。【计算方法】中医科护士人数与中医科开放床位数比 医院注册的中医科在岗护士人数同期中医科实际开放床位数【指标导向】监测达标 13（五）康复医学科 1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】康复科开放床位数占同期医院开放床位数的比例。【计算方法】康复科开放床位数占医院开放床位数的比例 康复科开放床位 数同期医院开放床位数【指标导向】监测达标 2.康复科医师人数与康复科开放床位数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院康复科医师人数与同期康复科实际开放床位数之比。【计算方法】康复科医师人数与康复

44、科开放床位数比 医院注册的康复科在岗医师人数同期康复科实际开放床位数【指标导向】监测达标 3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院康复科康复师人数与同期康复科实际开放床位数之比。【计算方法】康复科康复师人数与康复科开放床位数比 康复科在岗的康复师人数同期康复科开放床位数【指标导向】监测达标 4.康复科护士人数与康复科开放床位数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】医院康复科在岗护士人数与同期康复科实际开放床位数之比。【计算方法】14 康复科护士人数与康复科开放床位数比 在医院注册的康复科在岗护士人数同期康复科开

45、放床位数【指标导向】监测达标（六）感染性疾病科 1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】医院固定在感染性疾病科医师人数占同期感染性疾病科在岗医师总数的比例。【计算方法】固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例 在医院注册的固定在感染性疾病科的在岗医师同期医院感染性疾病科在岗医师总数【指标导向】监测比较 2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】固定在感染性疾病科护士人数与同期感染性疾病科在岗护士总数之比。【计算 方法】固定护士人数占感染性疾病科在岗护士的比例 在医院

46、注册的感染性疾病科的在岗护士总数同期医院感染性疾病科在岗护士总数【指标导向】监测比较 3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】感染性疾病科开放床位数占同期医院开放床位数的比例。【计算方法】15 感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例 感染性疾病科开放床位数同期医院开放床位数【指标导向】监测比较 四、运 行指 标（一）人员支出占业务支 出的比重（人员经 费占比）【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】年度人员经费占医疗活动费用的比例。【计算方法】人员支出占业务支出的比重 人员经费同期医疗活动费用【指标导向】逐步

47、提高（二）收支结构情况 1.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】年度医疗服务收入（不包含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例。【计算方法】医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例 医疗服务收入医疗收入【指标导向】逐步提高 2.收支结余（医疗盈余率）【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】收支结 余 以 医疗盈余率 表 述，即医院医疗盈余占 医疗活动收入的比例。16【计算方法】医疗盈余率 医疗盈余医疗活动收入【指标导向】监测比较 3.资产负债率【指标属性】定量指标【计量单位】百分

48、比（%）【指标定义】年度医院负债合计与资产合计的比值。【计算方法】资产负债率 负债合计资产合计【指标导向】监测比较（三）费用控制情况 1.门诊次均费用增幅【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】年度门诊患者次均医药费用与上一年度次均医药费用之差与上一年度次均医药费用的比值。【计算方法】门诊次均费 用增幅 本年度门诊 患者次 均医药 费用 上一年 度门诊 患者次 均医药 费用上一年度 门诊患 者次均 医药费 用【指标导向】逐步降低 2.门诊次均药品费用增幅【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】年度门诊患者次均药品费用与上一年度次均药品费用之差与上一年度次均药品费

49、用的比值。【计算方法】17 门诊次均 药品费 用增幅 本年度门诊 患者次 均药品 费用 上一年度 门诊患 者次均 药品费 用上一年度门 诊患者 次均药 品费用【指标导向】逐步降低 3.住院次均费用增幅【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】年度出院患者次均医药费用与上一年度出院患者次均医药费用之差与上一年度出院患者次均医药费用的比值。【计算方法】住院次均费 用增幅 本年度住 院患者 次均医 药费用 上一 年度住 院患者 次均医 药费用上一年 度住院 患者次 均医药 费用【指标导向】逐步降低 4.住院次均药品费用增幅【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】年度住院

50、患者次均药品费用与上一年度次均药品费用之差与上一年度次均药品费用的比值。【计算方法】住院次均 药品费 用增幅 本年度住院 患者次 均药品 费用 上一年度 住院患 者次均 药品费 用上一年度住 院患者 次均药 品费用【指标导向】逐步降低 五、科 研指 标（一）新技术临床转化数 量 1.每百名卫生技术人员科研项目经费【指标属性】定量指标【计量单位】元【指标定义】年度每百名卫生技术人员立项的科研经费总金额。【计算方法】18 每百名卫生技术人员科研项目经费 本年度科研项目立项经费总金额同期医院卫生技术人员总数【指标导向】逐步提高 2.每百名卫生技术人员科技成果转化金额【指标属性】定量指标【计量单位】元