三级医院评审标准2020版任务分解

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1、2021会议通 过分解 表说明：创建时间：2021/6/10 17:49:22 使用状态：【使用中】编号 类型1.1 第一部分1.1.1 章节1.1.1.1 条款1.1.1.2 条款1.1.1.3 条款1.1.1.4 条款1.1.1.5 条款1.1.1.6 条款1.1.1.7 条款1.1.1.8 条款1.1.1.9 条款1.1.1.10 条款1.1.1.11 条款1.1.1.12 条款1.1.1.13 条款1.1.1.14 条款1.1.1.15 条款1.1.2 章节1.1.2.1 条款1.1.2.2 条款1.1.2.3 条款1.1.2.4 条款1.1.2.5 条款1.1.3 章节1.1.3.1

2、 条款1.1.3.2 条款1.1.3.3 条款1.1.3.4 条款1.1.3.5 条款1.2 第二部分1.2.1 章节1.2.1.1 表单1.2.1.2 表单1.2.1.3 表单1.2.1.4 表单1.2.1.5 表单1.2.2 章节1.2.2.1 表单1.2.2.2 表单1.2.2.3 表单1.2.2.3 表单1.2.3 章节1.2.3.1 表单1.2.2.3 表单1.2.3.2 表单1.2.3.3 表单1.2.3.1 表单1.2.3.4 表单1.2.3.5 表单1.2.3.6 表单1.2.3.3 表单1.2.3.7 表单1.2.3.8 表单1.2.3.9 表单1.2.3.6 表单1.2.3

3、.10 表单1.2.3.9 表单1.2.3.10 表单1.2.3.11 表单1.2.3.10 表单1.2.3.12 表单1.2.3.11 表单1.2.3.13 表单1.2.3.14 表单1.2.4 章节1.2.4.1 单病种1.2.4.2 单病种1.2.4.3 单病种1.2.4.4 单病种1.2.4.5 单病种1.2.4.6 单病种1.2.3.12 表单1.2.4.7 单病种1.2.4.8 单病种1.2.4.9 单病种1.2.4.10 单病种1.2.4.11 单病种1.2.4.12 单病种1.2.4.13 单病种1.2.4.14 单病种1.2.4.15 单病种1.2.4.16 单病种1.2.4

4、.17 单病种1.2.4.18 单病种1.2.4.6 单病种1.2.4.19 单病种1.2.4.20 单病种1.2.4.21 单病种1.2.4.22 单病种1.2.4.23 单病种1.2.4.24 单病种1.2.4.25 单病种1.2.4.26 单病种1.2.4.27 单病种1.2.4.28 单病种1.2.4.29 单病种1.2.4.30 单病种1.2.4.18 单病种1.2.4.31 单病种1.2.4.32 单病种1.2.4.33 单病种1.2.4.34 单病种1.2.4.35 单病种1.2.4.36 单病种1.2.4.37 单病种1.2.4.38 单病种1.2.4.39 单病种1.2.4.

5、40 单病种1.2.4.41 单病种1.2.4.30 单病种1.2.4.42 单病种1.2.4.43 单病种1.2.4.43 单病种1.2.4.44 单病种1.2.4.43 单病种1.2.4.44 单病种1.2.4.44 单病种1.2.4.45 单病种1.2.4.46 单病种1.2.4.47 单病种1.2.4.48 单病种1.2.4.49 单病种1.2.4.44 单病种1.2.4.50 单病种1.2.4.51 单病种1.2.5 章节1.2.5.1 章节1.2.5.1.1 表单1.2.5.1.2 表单1.2.5.1.3 表单1.2.4.49 单病种1.2.5.1.4 表单1.2.5.1.5 表单

6、1.2.5.1.6 表单1.2.5.1.7 表单1.2.5.1.3 表单1.2.5.1.8 表单1.2.5.1.9 表单1.2.5.1.10 表单1.2.5.1.7 表单1.2.5.1.11 表单1.2.5.1.12 表单1.2.5.1.13 表单1.2.5.1.14 表单1.2.5.1.10 表单1.2.5.1.15 表单1.2.5.2 表单1.2.5.1.14 表单1.2.5.2 表单1.2.5.2 表单1.3 第三部分1.3.1 章节1.3.1.1 章节1.3.1.1.1 条款1.2.5.2 表单1.3.1.1.2 条款1.3.1.1.3 条款1.3.1.2 章节1.3.1.2.1 条款

7、1.3.1.2.2 条款1.3.1.2.3 条款1.3.1.3 章节1.3.1.3.1 条款1.3.1.3.2 条款1.3.1.3.3 条款1.3.1.4 章节1.3.1.4.1 条款1.3.2 章节1.3.2.1 章节1.3.2.1.1 条款1.3.2.1.2 条款1.3.2.1.3 条款1.3.2.1.4 条款1.3.2.1.5 条款1.3.2.1.6 条款1.3.2.1.7 条款1.3.1.1.1 条款1.3.2.1.8 条款1.3.2.1.9 条款1.3.2.1.10 条款1.3.2.1.11 条款1.3.2.1.12 条款1.3.2.1.13 条款1.3.2.1.14 条款1.3.2

8、.2 章节1.3.2.2.1 条款1.3.2.2.2 条款1.3.2.2.3 条款1.3.2.2.4 条款1.3.2.2.5 条款1.3.2.2.6 条款1.3.2.2.6.1 条款1.3.2.2.7 条款1.3.2.2.8 条款1.3.2.2.9 条款1.3.2.2.10 条款1.3.2.2.11 条款1.3.2.2.12 条款1.3.2.2.13 条款1.3.2.2.14 条款1.3.2.2.15 条款1.3.2.2.16 条款1.3.2.2.17 条款1.3.2.2.18 条款1.3.2.2.19 条款1.3.2.2.20 条款1.3.2.2.21 条款1.3.2.2.22 条款1.3.

9、2.3 章节1.3.2.3.1 条款1.3.2.3.2 条款1.3.2.3.3 条款1.3.2.3.4 条款1.3.2.3.5 条款1.3.2.3.6 条款1.3.2.3.7 条款1.3.2.3.8 条款1.3.2.3.9 条款1.3.2.3.10 条款1.3.2.3.11 条款1.3.2.3.12 条款1.3.2.3.13 条款1.3.2.3.14 条款1.3.2.3.15 条款1.3.2.3.16 条款1.3.2.3.17 条款1.3.2.4 章节1.3.2.4.1 条款1.3.2.4.2 条款1.3.2.2.22 条款1.3.2.4.3 条款1.3.2.4.4 条款1.3.2.4.5 条

10、款1.3.2.4.6 条款1.3.2.4.7 条款1.3.2.5 章节1.3.2.5.1 条款1.3.2.5.2 条款1.3.2.5.3 条款1.3.2.5.4 条款1.3.2.5.5 条款1.3.2.5.6 条款1.3.2.5.7 条款1.3.2.5.8 条款1.3.2.5.9 条款1.3.2.4.2 条款1.3.2.5.10 条款1.3.2.5.11 条款1.3.2.5.12 条款1.3.2.5.13 条款1.3.2.5.14 条款1.3.2.5.15 条款1.3.2.5.16 条款1.3.2.5.17 条款1.3.2.5.18 条款1.3.2.5.19 条款1.3.2.5.20 条款1.

11、3.2.5.21 条款1.3.2.5.22 条款1.3.2.5.9 条款1.3.2.5.23 条款1.3.2.5.24 条款1.3.2.5.25 条款1.3.2.5.26 条款1.3.2.5.27 条款1.3.2.6 章节1.3.2.6.1 条款1.3.2.6.2 条款1.3.2.6.3 条款1.3.2.6.4 条款1.3.2.6.5 条款1.3.2.6.6 条款1.3.2.6.7 条款1.3.2.6.8 条款1.3.2.6.9 条款1.3.2.5.22 条款1.3.2.7 章节1.3.2.7.1 条款1.3.2.7.2 条款1.3.2.7.3 条款1.3.2.7.4 条款1.3.2.7.5

12、条款1.3.2.7.6 条款1.3.2.8 章节1.3.2.8.1 条款1.3.2.8.2 条款1.3.2.8.3 条款1.3.2.8.4 条款1.3.2.8.5 条款1.3.2.8.6 条款1.3.2.6.9 条款1.3.2.9 章节1.3.2.9.1 条款1.3.2.9.2 条款1.3.2.9.3 条款1.3.2.9.4 条款1.3.2.10 章节1.3.2.10.1 条款1.3.2.10.2 条款1.3.2.10.3 条款1.3.2.10.4 条款1.3.2.10.5 条款1.3.2.10.6 条款1.3.2.10.7 条款1.3.2.10.8 条款1.3.2.8.6 条款1.3.2.1

13、1 章节1.3.2.11.1 条款1.3.2.11.2 条款1.3.3 章节1.3.3.1 章节1.3.3.1.1 条款1.3.3.1.2 条款1.3.3.1.3 条款1.3.3.1.4 条款1.3.3.1.5 条款1.3.3.1.6 条款1.3.3.2 章节1.3.3.2.1 条款1.3.3.2.2 条款1.3.3.2.3 条款1.3.3.2.4 条款1.3.3.2.5 条款1.3.3.2.6 条款1.3.3.2.7 条款1.3.3.3 章节1.3.3.3.1 条款1.3.3.3.2 条款1.3.3.3.3 条款1.3.3.3.4 条款1.3.3.3.5 条款1.3.3.3.6 条款1.3.

14、3.4 章节1.3.3.4.1 条款1.3.3.4.2 条款1.3.3.4.3 条款1.3.3.4.4 条款1.3.3.5 章节1.3.3.5.1 条款1.3.3.5.2 条款1.3.3.5.3 条款1.3.3.5.4 条款1.3.3.5.5 条款1.3.3.5.6 条款1.3.3.2.7 条款1.3.3.5.7 条款1.3.3.6 章节1.3.3.6.1 条款1.3.3.6.2 条款1.3.3.6.3 条款1.3.3.6.4 条款1.3.3.6.5 条款1.3.3.6.6 条款1.3.3.6.7 条款1.3.3.6.8 条款1.3.3.7 章节1.3.3.7.1 条款1.3.3.7.2 条款

15、1.3.3.7.3 条款1.3.3.7.4 条款1.3.3.8 章节1.3.3.5.6 条款1.3.3.8.1 条款1.3.3.8.2 条款1.3.3.8.3 条款1.3.3.8.4 条款1.3.3.8.5 条款1.3.3.9 章节1.3.3.9.1 条款1.3.3.9.2 条款1.3.3.9.3 条款条款 内容 分管 领导第一部分前置要求一、依法设置与执业1.医院规模和基本设置未达到医疗机构管理条例医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。2.违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有

16、关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。3.违反中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例护士条例，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。4.违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。5.违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴

17、保健技术。6.违反人体器官移植条例，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。7.违反中华人民共和国献血法，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。8.违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。9.违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。10.违反医疗技术临床应用管理办法，将未通过技术评估与伦理审查

18、的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。11.违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。12.违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。13.违反中华人民共和国职业病防治法，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。14.违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法，违规发布医疗广告，情节严重。15.其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。二、公益

19、性责任和行风诚信16.应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。17.应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。2021会议通 过分 解表说明：创建时间：2021/6/10 17:49:22 使用状态：【使用中】18.医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗卫生行风建设“九不准”的群体性事件（3人/起），造成重大社会影响。19.发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。20.违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信

20、息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。三、安全管理与重大事件21.发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。22.发生重大医院感染事件，造成严重后果。23.发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。24.发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。25.发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据第一章资源配置与运行数据指标一、床位配置二、卫生技术人员配备三、相关科室资源配置四、运行指标五、科研指标第二章医疗服务能力与医院质量安全指标一、医疗服务能力二、医院质量指标三、医疗安全指

21、标（年度医院获得性指标）三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）第三章重点专业质量控制指标一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）五、病理专业医疗质量控制指标（2015年版）六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）七、临床用血质量控制指标（2019年版）八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）九、产科专业医疗质量控

22、制指标（2019年版）六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）九、产科专业医疗质量控制指标（2019年版）十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）十二、护理专业医疗质量控制指标（2020年版）十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）十三、药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）十四、心血管疾病介入诊疗质控指标第四章单病种（术种）质量控制指标一、急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）二、心力衰竭三、冠状动脉旁路移植术四、房颤五、主

23、动脉瓣置换术六、二尖瓣置换术十二、护理专业医疗质量控制指标（2020年版）七、房间隔缺损手术八、室间隔缺损手术九、脑梗死（首次住院）十、短暂性脑缺血发作十一、脑出血十二、脑膜瘤（初发，手术治疗）十三、胶质瘤（初发，手术治疗）十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗）十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）十六、惊厥性癫痫持续状态十七、帕金森病十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院）六、二尖瓣置换术十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）二十一、哮喘（成人，急性发作，住院）二十二、哮喘（儿童，住院）二十三、髋关节置换术二十四、膝关节置换术二十五、发育性髋关节发

24、育不良（手术治疗）二十六、剖宫产二十七、异位妊娠（手术治疗）二十八、子宫肌瘤（手术治疗）二十九、肺癌（手术治疗）三十、甲状腺癌（手术治疗）十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院）三十一、乳腺癌（手术治疗）三十二、胃癌（手术治疗）三十三、结肠癌（手术治疗）三十四、宫颈癌（手术治疗）三十五、糖尿病肾病三十六、终末期肾病血液透析三十七、终末期肾病腹膜透析三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗）三十九、腮腺肿瘤（手术治疗）四十、口腔种植术四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）三十、甲状腺癌（手术治疗）四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗）四十三、围手术期预防感染四十三、围手术期预防感染四十四、围手术期预防深静

25、脉血栓栓塞四十三、围手术期预防感染四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞四十五、住院精神疾病四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症四十七、感染性休克早期治疗四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞五十、甲状腺结节（手术治疗）五十一、HBV感染分娩母婴阻断第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标一、国家限制类医疗技术（一）造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标（2017年版）（二）同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标（2017年版）（三）同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量

26、控制指标（2017年版）四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）（四）同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标（2017年版）（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（2017年版）（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017年版）（七）质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标（2017年版）（三）同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量控制指标（2017年版）（八）放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标（2017年版）（九）肿瘤深部热疗和全身热疗技术临床应用质量控制指标（2017年版）（十）肿瘤消融治疗临床应用质量控制指标（2017年版）（七）质子和重离子加

27、速器放射治疗技术临床应用质量控制指标（2017年版）（十一）心室辅助技术临床应用质量控制指标（2017年版）（十二）人工智能辅助诊断技术临床应用质量控制指标（2017年版）（十三）人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标（2017年版）（十四）颅颌面畸形颅面外科矫治技术临床应用质量控制指标（2017年版）（十）肿瘤消融治疗临床应用质量控制指标（2017年版）（十五）心血管疾病介入医疗质量控制指标（2021年版）二、人体器官捐献、获取与移植技术（十四）颅颌面畸形颅面外科矫治技术临床应用质量控制指标（2017年版）二、人体器官捐献、获取与移植技术二、人体器官捐献、获取与移植技术第三部分现场检查第一

28、章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。二、人体器官捐献、获取与移植技术（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。（五）根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国食品安全法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进

29、行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。（六）按照国家基本药物临床应用指南和国家处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。（八）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。四

30、、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体贵任，实行医疗质量管理院、科两级贵任制。（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。医疗质量管理委员会负贵承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职贵符合医疗质量管理办法

31、要求。（十四）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。（十五）遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。（十六）开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。（十七）建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（十八）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。（

32、十九）加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条的多学科诊疗模式。（二十）加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医疗质量精细化管理。（二十一）制订满意度监测指标并不断宪善，定期开展患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员工执业感受。（二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。（二十四）对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和

33、医疗安全风险进行预警和于预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估于预效果，促进医疗质量持续改进。二、医疗质量安全核心制度（二十五）医院应当落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。（二十六）建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。（二十七）建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限。（二十八）建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。

34、（二十九）建立分级护理制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级别护理的内容。合理动态调整护理级别，护理级别应当明确标识。（三十）建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职贵、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。（三十一）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

35、（三十二）建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。（三十三）建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历。（三十四）建立术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历。（三十五）建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和

36、记录应当符合规定。（三十六）建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。（三十七）建立手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程，将产房分挽核查纳入核查内容。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。（三十八）建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。（三十九）建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应

37、用目录并定期更新。建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用。（四十）明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定相应预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估。（四十一）建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。（四十二）建立病历管理制度。严格落实国

38、家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。（四十三）实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。（四十四）建立抗菌药物分级管理制度。严格按照抗菌药物临床应用管理办法等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。（四十五）建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立

39、临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。（四十六）建立信息安全管理制度。明确医院主要负贵人是患者诊疗信息安全管理笫一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。（四十七）确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工使用患者诊疗信息实行授权管理，明晰权贵，为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障。三、医疗技术临床应用管理（四十八）医院开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。（四十九）医院

40、在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合医疗技术临床应用管理办法要求。（五十）医院开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。（五十一）医院开展限制类医疗技术，应当按照医疗技术临床应用管理办法履行自我评估和备案程序。（五十二）未经伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术和存在重大伦理风险的医疗技术，不得应用于临床。（五十三）制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。（五十四）建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全

41、和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。（五十五）医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。（五十六）建立医疗技术临床应用论证制度。对巳证明安全有效，但属本院首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查。（五十七）建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求。（五十八）建立医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技术为重点，制定本院医疗技术质量控制

42、指标，加强信息收集、分析与反馈，持续改进技术临床应用质量。（五十九）建立医疗技术临床应用规范化培训制度。重视医疗技术临床应用管理人才队伍的建设和培养。（六十）医院开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况应当纳入医院院务公开范围，接受社会监督。（六十一）医院按照规定停止出现相关情形的医疗技术临床应用，并按规定履行报告程序。（六十二）医院按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。（六十三）医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当达到国家和省级卫生健康行政部门规定的条件，制定培训方案并向社会公开，同时履行备

43、案程序。（六十四）医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当建立培训规章制度及流程，明确岗位职贵和管理要求，加强学员管理，建立学员培训档案，按照培训方案和计划开展培训工作，保障培训质量。四、医疗安全风险防范（六十五）以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。（六十六）落实医疗纠纷预防和处理条例，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。（四十七）确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完

44、整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工使用患者诊疗信息实行授权管理，明晰权贵，为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障。（六十七）建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。实行“首诉负贵制”。投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进（六十八）建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，定期评估相关事件并及时反馈临床，按照国家有关规定向相关部门报告。（六十九）有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训。（七十）关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。（七十一）关

45、注分挽安全，有控制分挽疼痛和减少分焕损伤的制度、技术规范和流程。五、诊疗质量保障与持续改进（七十二）门、急诊（含发热、肠道门诊，下同）布局符合相关规定，能满足临床管理工作。建立门、急诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。（七十三）加强门、急诊专业人员和技术力量配备，根据门、急诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好资源调配。对门、急诊医务人员开展技术和技能专业培训。（七十四）实行预检分诊制度，门、急诊规范设置预检分诊场所，完善预检分诊流程。（七十五）把门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。（七十六）有急危重症患者“绿色通递。建立院前急救

46、、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程，并定期进行评价和持续改进。（七十七）有创伤、脑卒中、急性心肌梗死、高危孕产妇及新生儿等急危重症病种和重点人群服务规范和流程。（七十八）优化门、急诊服务，实施多种形式的预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例。及时公开出诊信息。开展多学科诊疗，方便患者就医。（七十九）优化就诊环境。就诊环境清洁、舒适、安全。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。（八十）完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，为急诊患者入院制定合理、便捷的相关制度与流程。加强转科、转院患者的交接管理。（六十六）落实医

47、疗纠纷预防和处理条例，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。（八十一）加强出院患者健康教育，为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见，建立出院患者随访制度并组织实施。（八十二）建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施必要的多学科评估和综合诊疗。（八十三）对住院患者实施营养评估，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要。对特殊、疑难、危重及大手术患者提供营养会诊，按需提供营养支持方案，并记入病

48、历。（八十四）实施手术患者评估制度，合理制订诊疗和手术方案。建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术安全。（八十五）手术的全过程情况，术后注意事项，手术后治疗、观察与护理情况及时、准确地记入病历；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（八十六）完善日间手术质量安全管理制度和评估工作机制。制定并向社会公开本院日间手术病种和技术目录，明确手术适应证范围、麻醉方式、主要风险。加强日间手术病历管理，重视日间手术患者宣教和随访。（八十七）手术麻醉人员配置合理。实行患者麻醉前病情评估制度。有麻醉后复苏室，规范全程监测并记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。制定术后镇痛

49、治疗管理规范和流程并严格执行。（八十八）根据传染病防治法等相关法律、法规要求设置感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊，其建筑规范、医疗设备和设施、人员符合规定。按计划对工作人员进行相关培训。（八十九）实施精神类疾病治疗的医院与医师需具备卫生健康行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院明确精神类治疗服务范围并为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育。（九十）实施精神类疾病治疗的医院为精神残障者的其他躯体疾患提供多学科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。为精神残障者提供出院康复指导与随访。（九十一）医院开展介入诊疗技术，专业设置、

50、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定和相关介入诊疗技术管理规范要求。按照技术适应证规范技术操作并开展质量控制。有介入诊疗器械登记制度，保证器械来源可追溯。（九十二）开展血液净化技术应当符合相关法律、法规及行业管理要求。有质量管理制度、安全保障措施和紧急处理预案。（九十三）血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。血液透析器复用执行血液透析器复用操作规范。（八十）完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，为急诊患者入院制定合理、便捷的相关制度与流程。加强转科、转院患者的交接管理。（九十四）开展放射治疗技术应当依法取得放