最全北美155项护理诊断

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1、护理诊断 相关 因素 护理 目标护理 措施一、促进健康1、执行治疗方案有效将治疗疾病和疾病后遗症的方案调整并整合到日常生活的方式，并足以达到具体的健康目标促进健康、痊愈和康复的自发行为1、预防指导2、健康教育3、共同目标设定4、促进家庭参与2、执行治疗方案无效将治疗疾病和疾病后遗症的方案调整并整合到日常生活的方式，不足以达到具体的健康目标预防疾病恶化而采取的个人行动1、遵从医嘱饮食2、对治疗方案表示理解3、借助药物达到治疗目的4、减少身体和情绪不良反应3、家庭执行治疗方案无效将疾病和疾病后遗症的治疗项目调整并整合到家庭运行过程的模式不足以达到具体的健康目标家庭系统在发育过度时期满足其成员需要的

2、能力1、增强应对能力2、维持家庭运作3、增加弹性4、社区执行治疗方案无效社区将疾病和疾病后遗症的治疗项目调整并整合到社区运行过程中的模式不足以达到健康相关目标。社区共同解决问题以达到社区目标的能力1、发展社区健康2、健康政策检测3、项目开发5、寻求健康行为（具体说明）与内心的强烈欲望有关 促进最佳健康1、阅读疗法。2、文化的沟通与联结。3、情绪支持。4、卫生教育：了解疾病过程。6、保持健康无效不能识别、处理和寻求帮助以维持健康促进最佳健康1、健康教育、协助自我调整2、支持决策，增强责任心3、协助获得经济资源，增强系统支持7、持家能力障碍不能独立维持一个安全、促进成长的直接环境家庭系统在发育过度

3、时期满足其成员需要的能力1、促进家庭整合2、协助持家3、家庭教育4、促进教育、角色强化。二、营养8、无效性婴儿喂养型态吸允或协调吸允-吞咽反应的能力受损 营养摄入充足1、协助母乳喂养2、哺乳辅导3、体液监测4、婴儿护理5、肠道管喂饮食9、吞咽障碍1、神经肌肉障碍；（1）呕吐反射减弱或消失。（2）咀嚼肌肌力减弱。（3）感知障碍。1、患者维持适当的营养，表现为体重稳定。2、患者不发生窒息。3、患者能叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法：进食体位、食物种类和安全环境。4、患者及照顾者能叙述发生呛噎的应急措施。1、评估吞咽障碍的程度，有无营养障碍。2、饮食护理。3、防止窒息。4、合理安排营养食谱。5、选择软

4、食或半流食，避免干硬及刺激性食物。6、保持口腔卫生，早晚刷牙，饭前饭后漱口。7、鼓励患者进食高热量、高营养的饮食。8、观察患者体重，有无脱水，每天记录出入量，称体重。10、营养失调（低于机体需要量）1、疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等。2、意识障碍致摄入量不足。3、食欲不振，恶心，呕吐，厌食4、吞咽困难。5、由于震颤、肌强直、机体需要量增加1、患者体重不低于基础体重，皮肤弹性正常。2、血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。3、患者能摄入足够的营养素。4、患者能保持或恢复良好的营养状态。1、了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。2、嘱患者卧床休息，限制其活动，减少能量消

5、耗。3、给患者提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激患者食欲，嘱其少量多餐，多进食。4、饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。5、患者呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助患者漱口。6、意识障碍、昏迷患者给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。7、准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。8.患者每天进食热量达到12.54MJ(3000kcal)。9.遵医嘱予以鼻饲或静脉高营养。10.嘱患者卧床休息，保证患者身心得到充分休息。11、进食时保持坐位或半坐位，集中注意力，并给患者充足的时间缓慢进餐。12、予以高

6、热量、低蛋白、制作精细的小块食物或粘稠糊状不易返流的食物。13、根据患者所需，安排合理的饮食结构，增加不足部分营养素的摄入14、患者症状波动，震颤加剧及肌强直发作后予补充足够的营养。15.解释疾病、营养、治疗效果的内在联系，使患者了解营养的重要性而主动进食。16.认真解释患者的质疑，稳定情绪，提高食欲。17.指导患者进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。18.鼓励患者多饮水，每天2.000-4000mL，以促进代谢产物排出。19.定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。11、营养失调（高于机体需要量）*形体改变(超重或肥胖)*按身高与体重之比

7、值计算，超过正常平均值的10%20%*不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等*代谢紊乱*活动量少1、患者能叙述减轻体重的主要措施。2、患者能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。3、患者能认识到体重过重的危险。4、患者开始执行锻炼计划。5、患者体重有下降趋势。1、与患者/家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。2、讲解基本饮食知识，使患者认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定患者在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导患者记录在一周内每天的食谱。4、指导患者选择食物，鼓励

8、患者改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓励患者实施减轻体重的行为。12、有营养失调的危险 高于机体需要量1、疼痛2、恐惧3、疾病患者能保持出入量平衡。1、鼓励多饮水，并记录药物疗效。2、观察记录体液丢失量，皮肤充盈度，有无口渴等。3、若没有禁忌，鼓励患者运动。4、指导患者不饮加重病情的饮料，如咖啡、茶等13、体液不足*经口摄入液体量不足*摄入与排出呈负平衡*体重减轻*皮肤/粘膜干燥*血清钠升高*尿量增加或减少*尿浓缩或尿频*皮肤充盈度下降*口渴、恶心、食欲不振个体将能够：1、增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症

9、）。2、叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。3、维持尿比重在正常范围内。4、无脱水的症状和体征。1、评估患者喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予患者喜欢的饮品。2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。3、评价患者是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。4、如有必要让患者记录液体摄入量和尿量。5、监测摄入量：保证患者每24h最少经口摄入1500ml液体量。6、监测出水量：保证患者每24h出入量不少于10001500ml。监测尿比重降低的迹象。7、每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%4%提示轻度脱水，体重降低5%9%提示中度脱

10、水。8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。9、告诉患者：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。10、考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。11、伤口引流的处理：（1）认真记录引流量和性质。（2）必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。（3）覆盖伤口，减少液体丧失。14、有体液不足的危险与大量出汗、反复消耗有关 患者体液维持平衡，生命体征及尿量正常。1、按医嘱补液，纠正水电解质失衡。2、加强观察。15、体液过多*水肿（周围及骶尾部）*皮肤绷紧且亮*液体摄入量大于排出量*呼吸困难*体重增加1、陈述水肿的原因及预防方法。2、表现出

11、周围和骶尾部的水肿减轻。1、针对水肿：（1）监测皮肤褥疮迹象（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3）如果可能，避免用胶带（4）最少每2h更换体位一次2、评估静脉淤滞的迹象3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5、教患者：（1）读食品商标上盐的含量。（2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。（3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4）用醋代替食盐。6、指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交*，尽量使两腿抬高。7、针对上肢淋巴回流受阻：（1）将上肢放于枕头上抬高。（2）在健

12、侧量血压。（3）不在患侧注射或静脉点滴。（4）保护患肢以免受伤。（5）教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。（6）提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。8、保护浮肿的皮肤避免损伤16、有体液失衡的危险液体减少、增加或两者皆有 机体细胞内、外的电解质和非电解质的平衡1、水、电解质管理2、体液管理三、排泄17、排尿障碍 脊髓脱髓鞘。1、患者排尿型态正常。2、患者不发生尿路感染。3、残余尿小于100mL/h。4、患者感觉舒适。1、监测尿量，必要时导尿。2、指导患者膀胱功能训练的方法与步骤，教会其正确的排尿方法。3、保持尿道

13、口和会阴部清洁，每天擦洗消毒，及时更换床单、被褥。4、告诉患者尿路感染的症状和体征，发现异常时，及时报告医师。5、必要时，遵医嘱使用抗生素。18、尿潴留*膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿*膀胱充满感*尿滴沥*有剩余尿100ml以上，排尿困难*溢出性尿失禁患者能排空膀胱内的尿。1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁的一般护理）。2、如果必要，教患者绷紧腹部或Valsalva动作。（1）上身往大腿上前倾。（2）如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。（3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽可能长的再绷紧。（4）继续

14、直至再没有尿排出。3、如果必要，教患者Crede动作：（1）双手摊放（或首先放在）脐下。（2）一只手背放在另一只手心上。（3）朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。（4）重复67次直至再没有尿排出。（5）等几分钟再重复，确保尿完全排尽。4、如果必要，教患者伸张肛门的动作：（1）坐在便器或马桶上。（2）躯体往大腿上前倾。（3）一只手戴着手套放在屁股后。（4）把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。（5）分开手指或朝后拉。（6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。（7）像分娩那样用力并且排尿。（8）伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作）。（9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。

15、5、指导患者尝试三种技巧，或三种合用以确定哪种技巧能有效地排空膀胱。6、在出入液量记录单上提示使用哪种技巧诱导排尿7、在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残余尿超过100ml，安排间歇性导尿管插入。19、完全性尿失禁*膀胱没有满涨的情况下持续滴尿*对其他治疗无反应的尿失禁*对膀胱发出的要排尿的信息无意识个体将能够：1、有意识的排尿（在白天、黑夜、24小时具体化）。2、能确认尿失禁的成因和治疗依据。1、维持最佳体内水量：（1）除非有禁忌，增加入液量，每天20003000ml。（2）每隔2小时摄入一次。（3）晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。（4）少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果

16、汁，因为它们都有利尿作用。（5）避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使尿碱性增加。2、维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。3、促进排尿：（1）确保排便时舒适而不受干扰。（2）如果可能，用马桶取代便盆。（3）如果可能，使男性有站立排尿的机会。（4）帮助在便盆上的患者，弯曲膝盖和支撑其后背。（5）教患者排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。4、促进患者的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制。5、向患者传递这样的信息尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。6、期待患者能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）。7、促进皮肤完整性：（1）确认患者是否有危

17、险发展成褥疮。（2）在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。（3）如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌软膏）。8、评估患者参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。9、提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。10、通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励患者继续治疗。11、评估排尿型态：（1）摄入液体的时间和数量。（2）液体的种类。（3）尿失禁的量。（4）排尿的量，不管他是有意识还是无意识的。（5）有无要排尿的感觉。（6）尿潴留的量。（7）残余尿的量。（8）刺激诱导排尿的量。（9）确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫

18、喊、运动）。12、如果可能，安排间歇性导尿。13、教患者和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱：（1）解释导尿的理由。（2）解释液体摄入与导尿频率的关系。（3）解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。14、教患者防止尿道感染。（1）鼓励定期、彻底排空膀胱。（2）确保液体摄入适量。（3）保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。（4）监测尿液的pH值。15、教患者监测尿路感染的症状和体征：（1）尿中粘液和沉淀物增加。（2）尿中带血（血尿）。（3）颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。（4）体温升高，冷颤。（5）

19、尿性质异常。（6）耻骨弓上疼痛。（7）排尿疼痛。（8）尿急。（9）频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。（10）脊髓损伤的患者痉挛增加。（11）恶心/呕吐。（12）腰部或肋腹疼痛。16、如果必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助。20、功能性尿失禁*在到达厕所之前或途中尿失禁1、患者尿失禁次数减少。2、描述尿失禁的成因。3、使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。4、消除或尽量减少家中的环境障碍。1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、评估感官/认知障碍。3、评估运动/移动障碍。4、减少环境障碍：（1）妨碍物，照明灯光和距离。（2）适当的

20、马桶高度和方便抓握的栏杆。5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、对于有认知障碍的患者，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。7、对于上肢功能有障碍的患者：（1）评估患者脱、换衣服的能力。（2）宽松的衣服便于患者把握控制。（3）如果必要提供穿衣帮助。8、向患者推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、对老年人的护理措施：（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（2）解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。（3）解释不要到口渴时才饮水。（4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶21、压力性尿失禁*在到达厕所之前或途中尿失禁1、患者尿失禁次数减少

21、。2、描述尿失禁的成因。3、使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。4、消除或尽量减少家中的环境障碍。1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁。2、评估感官/认知障碍。3、评估运动/移动障碍。4、减少环境障碍：（1）妨碍物，照明灯光和距离。（2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、对于有认知障碍的患者，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。7、对于上肢功能有障碍的患者：（1）评估患者脱、换衣服的能力。（2）宽松的衣服便于患者把握控制。（3）如果必要提供穿衣帮助。8、向患者推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、对老年人的护理措施：（1）强调尿失

22、禁并非在年老时是不可避免的事。（2）解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。（3）解释不要到口渴时才饮水。（4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。22、急迫性尿失禁*尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛*夜尿（每夜多于2次）*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）*不能及时赶到厕所就排尿患者能控制尿液排出。1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、向患者介绍环境，厕所位置。3、教患者制定定时去厕所的时间表。4、及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。23、反射性尿失禁1、不能意识到膀胱充盈2、无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自

23、发的排尿的无意识反射3、神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）个体将能够：1、报告个人满意的干燥清洁状态。2、尿的残余量不超过50ml。3、用诱导机制刺激反射性排泄。【护理措施】1、向患者解释治疗依据。2、教患者皮肤的诱导机制：在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效）。3、如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤23分钟。4、敲打阴茎头，捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地），敲打大腿内侧5、鼓励患者至少每3h就排泄或诱导一次。6、可控制腹肌的患者在诱导排尿时应用Valsalva手法。7、告诉患者如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨

24、胀。8、如果必要，安排间歇性导尿。10、指导患者采取措施消除或减少这些症状：（1）头部抬高。（2）量血压。（3）排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管。11 在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。12、如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。13、指导患者携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中患者无法对他人解释。24、有急迫性尿失禁的危险个体处于突然有强烈的尿意或尿急时立即不自主排尿的危险状态控制尿液从膀胱中排出1、敦促排尿，教患者制定去厕所的时间表。

25、2、指导患者排尿习惯训练3、特殊情况可给与患者导尿25、排便失禁与肛门括约肌的异常、控制括约肌的神经异常、盆底神经异常、阴部神经异常、脊柱神经损伤有关1、患者会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。2、患者能控制小便。3、不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。1、出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。3、提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助患者入厕，必要时把尿壶、便盆放在患者旁。4、准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。5、建立排便规律，鼓励患者每天在同一时间排便。6、必要时指导患者选择合适

26、的便失禁器具。7、遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。2、做好会阴部清洁卫生工作：用温热水擦洗，涂肤疾散；热毛巾擦洗肛周皮肤，有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏，以保护肛周皮肤。3、必要时留置导尿管，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染。26、腹泻主要依据：1、排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上2、腹部疼痛次要依据：1、食欲下降2、恶心、腹部不适3、体重下降1、描述所知道的致病因素。2、患者主诉排便次数减少。3、患者能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作

27、用的知识。4、食欲逐渐恢复正常1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录患者肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估患者脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给患者用有关药物。8、按医嘱给患者补足液体和热量。9、告诉患者有可能导致腹泻的药物。10、指导患者良好卫生生活习惯。11、对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。27、便秘 主要依据：干、硬的粪便1、排便次数少于每周三次次要依据：1、肠蠕动减弱音2、自述在直肠部有饱满感和下坠感3、腹部可触及硬块

28、4、活动量减少可能出现现象：1、腹痛2、食欲减退3、背痛或头痛4、日常生活受干扰5、使用缓泻剂1、患者能排出成形软便。2、患者能在护士的帮助下排便。3、患者及其家属能讲述预防便秘的措施。1、增加患者食物中的纤维素含量：2、介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向患者说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。3、了解患者的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进患者的食欲。4、开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。5、给予充分的液体：6、根据病情，每天饮水15002000ml。7、早餐前半小时喝一杯

29、温开水，可刺激排便。8、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。9、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在患者排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰患者。10、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。11、非急性期患者，在病情允许的范围内适当增加活动量。12、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。13、向患者及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励患者养成定时排便的习惯。是否能排出成形软便。14、患者及其家属是能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。28、有便

30、秘的危险有正常排便次数减少伴粪便排出困难或不全和排出极度干硬粪便的危险1、患者能排出成形软便。2、有独立入厕的能力1、向患者及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励患者养成定时排便的习惯。是否能排出成形软便。3、减少胀气、减少焦虑，简单放松疗法。2、患者及其家属能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。29、感知性便秘自我诊断为便秘并滥用泻剂、灌肠剂和栓剂以确保每日排便理解便秘，树立正确信念1、转移注意力 2、简单放松疗法 3、医嘱饮食 4、健康教育30、气体交换受损 与肺部炎症、呼吸面积减少因素有关患者保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸平稳，

31、无紫绀。1、癫痫发作时守在患者身边，解开领扣领带，保持平卧头侧或侧卧位，清除口鼻分泌物。2、必要时利用负压吸痰，给予吸氧。3、遵医嘱予以解痉药物。4、必要时监测SaO2和血气分析或者急做心电图检查。（1）休息和活动：采取舒适的体位，适当的活动量，活动以不感到疲劳、注意保暖，避免直接吸入冷空气。（2）病情观察：咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。（3）氧疗护理：为此低流量吸氧，氧流量12L/min，每天次序15h以上的长期家庭氧疗。氧疗有效的指标：患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。四防：“防火 防油 放热 防震”（4）用药护理：

32、准医嘱应用抗生素、支气管舒张药、祛痰药物，注意不良反应。（5）呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸、膈肌起搏、吸气阻力器等呼吸锻炼，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。1）缩唇呼吸方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部，呼气与吸气时间比为1:2或1:3.。2）膈式或腹式呼吸：体位取立位、平卧位或半卧位，双手分别放于前胸部和上腹部。鼻缓慢吸气，手会感到腹部向上提前。呼气时感，到腹部下降。四、活动 休息31、睡眠型态紊乱*白天或醒着时疲劳，烦躁*白天打盹，情绪异常1、患者能叙述妨碍睡眠的原因。2、患者能叙述促进睡眠的方法。3、患者主诉能够得到充足的休息，白天精力

33、充沛。1、安排有助于休息、睡眠的环境。2、保持周围环境安静，避免大声喧哗。3、关闭门窗，拉上窗帘。4、病室内温度适宜，被子厚薄适度。5、尽量不开床头灯，可以使用地灯。6、帮助患者遵守以前的入睡习惯和方式。7、安排能共处的病友同室。8、有计划地安排护理活动，尽量减少对患者睡眠的干扰。9、在患者休息期间减少不必要的护理活动。10、让患者对预期的干扰有心理准备。11、提供促进睡眠的措施和方法。12、减少睡前的活动量。13、睡前可喝一杯热牛奶，避免饮咖啡和浓茶等。14、听轻音乐，给予娱乐性的读物。15、热水胞脚，洗热水澡，背部按摩。16、指导患者使用放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松等。17、在病情允许

34、的情况下适当增加白天的身体活动量。18、尽量减少白天的睡眠次数和时间。19、安排患者和他人交谈的机会，以帮助其减少睡眠的需要。20、考虑患者晚间的必要活动，如把便器放在床旁。21、遵医嘱给予镇静催眠的药物，如安定等观察药物效果。22、安慰关心患者，增加患者与工作人员之间的相互信任，消除其焦虑心理。32、睡眠剥夺*白天或醒着时疲劳，烦躁*白天打盹，情绪异常1、患者能叙述妨碍睡眠的原因。2、患者能叙述促进睡眠的方法。4、患者主诉能够得到充足的休息，白天精力充沛。1、安排有助于休息、睡眠的环境。2、保持周围环境安静，避免大声喧哗。3、关闭门窗，拉上窗帘。4、病室内温度适宜，被子厚薄适度。5、尽量不开

35、床头灯，可以使用地灯。6、帮助患者遵守以前的入睡习惯和方式。7、安排能共处的病友同室。8、有计划地安排护理活动，尽量减少对患者睡眠的干扰。9、在患者休息期间减少不必要的护理活动。10、让患者对预期的干扰有心理准备。11、提供促进睡眠的措施和方法：12、减少睡前的活动量。13、睡前可喝一杯热牛奶，避免饮咖啡和浓茶等。33、有废用综合征的危险出现一组现存的/潜在的护理诊断与不活动有关：1、有皮肤完整性受损的危险2、有便秘的危险3、有呼吸功能异常的危险4、有周围组织灌注量改变的危险5、有活动无耐力的危险6、有躯体移动障碍的危险7、有受伤的危险8、有感知改变的危险9、无能为力感10、自我形象紊乱1、尽

36、量避免发生骨骼肌萎缩。2、减轻肌萎缩程度。1、给患者及家属讲解活动的重要性，帮助和指导家属为患者瘫痪肢体进行被动运动。2、与患者和家属共同制订活动计划，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3、保持关节功能位，防止关节因变形而失去正常功能。在患者足底可以垫木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。4、给患者进行肢体按摩，防止肌肉萎缩。5、帮助患者进行肢体被动活动，防止关节强直。6、指导并协助患者进行主动运动。6、鼓励患者在主动/被动活动中，练习锻炼肌肉的力量和耐力。7、恢复期患者，鼓励并协助其做肢体康复锻炼，并逐渐增加活动时间和运动量。8、加强对患者的保护，其活动范围内的障碍物应清除。4、患者活动时，注意保持周围

37、环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。34、躯体活动障碍主要依据：1、在特定环境中，有目的的活动能力受到损害2、活动范围受限次要依据：1、活动被约束2、不愿意活动1、患者卧床期间生活需要得到满足。2、患者在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。3、患者达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。1、患者能最大限度地保持运动功能。患者能使用辅助器械进行适当活动，在允许范围内保持最佳活动能力。1、准确评估患者患肢的活动能力，与患者共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励患者积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和督促患者进行功能锻

38、炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。5、教会患者家属及陪人进行锻炼的方法。6、活动时需有人陪护，防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。1、评估活动能力的基础水平。2、评估四肢有无震颤、强直及其程度。3、给予足够的时间完成ADL训练，必要时给予帮助。4、指导并协助患者活动；指导患者学会利用辅助设施（如床栏和扶手等）自主移动躯体。5、鼓励患者行走时保持正确姿势，摆动双臂并目视前方。6、移开环境中的

39、障碍物。1、鼓励患者尽量下床活动，每天进行四肢伸屈练习。2、给患者创造安全、舒适的休养和锻炼环境以及必要的辅助设施。3、将患者常用物品置于伸手可及处，必要时给予帮助。4、指导患者正确的锻炼方法和保持良好的生活习惯，避免过度劳累。35、床上活动障碍?从一侧转向另一侧的能力受损*从仰卧到坐起或从坐起到仰卧的活动能力受限*下床或在床上自我复位的活动能力受损*从仰卧到长时间坐立或长久坐立到仰卧的活动能力受损1、患者在帮助下可以进行活动。2、患者无不活动的合并症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。3、患者卧床期间生活需要得到满足。4、患者表现出使用合适的器具来增加活动性。5、患者将能使用安全措施

40、将潜在受伤的危险减少到最小。6、患者能说明活动的措施。7、患者报告活动有增加。8、患者做到最佳自理水平程度1、指导患者对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。2、讲解活动的重要性。3、鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助患者生活护理。5、提供循序渐进的活动：（1）帮助患者慢慢的呈坐位。（2）让患者站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。（3）最初下床限制15分钟，每天三次。（4）患者可耐受，下床时间增加至30分钟。（5）在没有协助的情况下逐渐

41、行走。（6）搀扶患者下床坐轮椅或椅子每天四次。6、鼓励适当使用辅助器材运转。7、对患者的每一点进步给于鼓励。8、翻身Qh一次,保持皮肤完整。9、在卧床期间不能发生感染。10、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。11、采取预防便秘措施，记录肠鸣音。12、鼓励患者表达自己的感受。36、借助轮椅活动障碍在环境中独立操作轮椅受限1、患者表现出使用轮椅来增加活动性。2、患者将能使用轮椅将潜在受伤的危险减少到最小。1、确定与正确使用轮椅，锻炼平衡力，锻炼肌肉控制。2、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼。3、教给患者自身移动的技巧：4、让患者演示技巧，评价效果以及安全性37、转移能力蟑碍（轮椅）*在平坦或不平坦的地面

42、上，手动或电动操纵轮椅的能力受损*在斜坡上手动或电动操纵轮椅的能力受损*在路上操纵轮椅的能力受损个体将能够：1、演示安全使用轮椅。2、演示安全转移到轮椅。1、确定与正确使用轮椅有关的因素：（1）知识。（2）力量。（3）心理活动。2、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼。3、教给患者自身移动的技巧：（1）承重技巧。（2）非承重技巧。4、让患者演示技巧，评价效果以及安全性38、行走障碍*爬阶梯能力受损*需要长时间行走的能力受损*上斜坡行走的能力受损*在不平坦的路面上行走的能力受损*通过路边弯的部分行走的能力受损1、表现安全的行走。2、增加行走的距离（特定的）。1、解释安全行走是完整的活动，它涉及到肌肉、

43、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素。2、如果个体的身体状况不好，则需要一个循序渐进的锻炼计划；与理疗师商量制定一个评估方案和计划。3、确定适当且安全的、适宜下床走动的辅助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：（1）穿合脚的、结实的鞋子（2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下阶梯（3）认识到可能造成危险的情况（例如：湿地板、乱扔的地毯）4、如果必要的话，提供循序渐进的活动：（1）帮助患者慢慢坐起。（2）允许患者在站起之前，在床的侧面晃摇双腿几分钟。（3）最初几次下床限时15分钟，一天三次。（4）无论有无辅助设施，都要让患者起来走动。（5）如果不能行走，帮助患者下床坐轮椅或

44、椅子。（6）鼓励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要给与帮助。（7）每天循序渐进的增加行走的长度。5、评估对于移动的反应。39、缺乏娱乐活动 来自与娱乐或休闲活动的刺激减少 逐渐恢复娱乐或休闲活动的兴趣1、家庭支持 2、增强责任心 3、娱乐疗法 4、治疗性游戏40、漫游状态闲逛、无目的或反复的走动，使个体暴露于伤害；经常性的与界限、限制或障碍不相协调1、减轻焦虑 2、预防跌倒1、限制患者活动，保护患者安全2、维护患者权利3、减轻焦虑、预防跌倒。41、穿着/修饰自理缺陷自己进行或完成穿着和修饰活动的能力受损1、患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。2、患者能进行自理活动，如梳头

45、、洗脸、入厕、穿衣等。3、患者恢复到原来的日常生活自理水平。指导患者穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励患者穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给患者换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助患者。42、沐浴/卫生自理缺陷 不能或不愿清洁全身或部分躯体*不能得到水源*不能调节水温和水流量*没有感到需要卫生措施的能力1、患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。2、患者能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、患者恢复到原来的日常生活自理水平。帮助患者完成晨、晚间护理，协助患者洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。洗澡时需有家属或陪护

46、人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。43、进食自理缺陷*没有能力切食物或打开包装*没有能力把食物送到口中1、患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。2、患者能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、患者恢复到原来的日常生活自理水平。保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给患者充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的患者，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的患者必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。尽可能鼓励患者用健侧手进食。44、如厕自理缺陷*没有能力或不愿去厕所或使用便器*没有能力

47、坐上便桶或从便桶上站起*入厕时不能脱穿衣服*不能执行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶1、患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。2、患者能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、患者恢复到原来的日常生活自理水平。入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在患者伸手可及之处，必要时帮助患者穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励患者尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助其在床上排便。45、术后康复延缓*活动恢复推迟*需要更多时间恢复的看法*需要帮助来完成自理活动*有证据显示伤口的恢复有障碍*无食欲（伴随或不伴随恶心）*移动困难*自述疼痛或不舒服1、维持正常的组织灌

48、注，皮肤温度和颜色保持正常，末梢动脉搏有力。2、患者疼痛逐渐减轻直至消失，感觉舒适。3、患者未发生出血或感染等并发症。4、患者能自我护理并掌握功能锻炼和康复知识。1、促进术后功能的恢复。2、减轻疼痛。3、预防感染。4、指导功能锻炼。46、能量场紊乱能量场紊乱导致躯体、意识或精神的不和谐对心理和生理舒适持肯定感觉1、环境舒适 2治疗性触摸 3、疼痛管理47、疲乏一种无法抵抗的持续的精疲力竭感，正常水平的体力和脑力劳动下降逐渐恢复活动的能力1、建立运动计划，增强训练 2、促进运动，增加活动耐力 3、确定危险因素，注意安全 4,、注意睡眠48、心输出量减少与心脏泵出的血液不足以满足机体代谢有关1、内

49、出血或外出血程度减轻2、全身灌注充足1、尽可能减少出血，出血控制。2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。3、严密观察患者心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。4、观察患者末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。5、按医嘱输血、快速补液，保证全身灌注充足。6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。49、自主呼吸受损由于能量储备减少导致个体不能维持足够的呼吸以维持生命个体能维持足够的呼吸以维持生命1、预防致敏原，防止误吸2、健康教育，减轻焦虑3、控制感染4、尽早的

50、机械通气撤机50、低效性呼吸型态1痰液不易咳出，甚至无法咳出。2呼吸气促，可伴有紫绀等。3双肺听诊可闻及痰鸣音。4血气检查有低氧血症和高碳酸血症。1、患者能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析值正常。2、患者能维持最佳呼吸型态，呼吸困难减轻。1、抬高床头，有利于呼吸。2、保持输氧管道通畅。3、鼓励患者咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。4、在患者呼吸困难的急性发作期陪伴患者，使其得到安全感，以减少焦虑和恐惧，利于呼吸。5、穿宽松柔软的衣服，以免影响呼吸。6、观察患者呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸费力、咳嗽无力、吞咽困难时应备好气管插管、机械通气设备，随时准备配合抢救。7、必要时配合医生