一例慢阻肺病例讨论

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1、汇报人：杨伟君汇报时间：2019年3月12日,一例慢阻肺病例讨论,病史摘要,基本情况主诉反复咳喘5年，再发加重10天,现病史,患者近5年来反复咳嗽、咳痰，伴活动气喘、胸闷，以上楼及爬坡时明显，多于气候变化及冬春两季好发，曾多次住院治疗，最后明确诊断“慢性阻塞性肺疾病（肺功能级），慢性肺心病，心功能级，10余日来患者受凉后出现气喘、胸闷、心悸加重，尤以活动后明显，嗽不剧烈，有咳痰，为灰白色浓痰，难以咯出，无咯血，无胸痛及心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，出汗多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为治疗，于今日来我院门诊就诊，为进一步诊治以“慢阻肺急性加重期”至我科住院治疗，病程中患者精神

2、、饮食、睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。,体格检查,T：36.1，BP：125/99mmHg，P:100次/分，SPO2:92%，FIO2:21%，R：20次/分，神清，呼吸稍促，口唇发绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:100次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。个人史嗜烟约20年，平均40支/日，无饮酒史,既往史,既往有“高血压病2级，中危组”病史2年，否认冠心病、糖尿病史，有“右下肺肺大疱”“间质性肺疾病”病史。过敏史：对”磺胺过敏（表现为出汗、皮疹）,入院诊断,1、慢阻肺急性加

3、重期并双肺肺炎（肺功能级级），慢性肺心病，心功能级，I型呼吸衰竭2、高血压病2级，中危组,实验室检查,02/12血常规白细胞计数：7.35（109/L），中性粒细胞百分率：60.7%，淋巴细胞比率：30.5%，红细胞分布宽度-SD 48.4(%)02/12血凝凝血酶时间测定：21.8秒，纤维蛋白原测定：1.87g/L,03/12痰涂片：涂片革兰氏阳性杆菌：少,涂片革兰氏阳性球菌+,涂片革兰氏阴性杆菌+痰培养未见明显异常PCR：肺炎支原体、结核分枝杆菌：阴性,影像学检查,01/12胸部CT示：1、慢性支气管炎、肺气肿CT征象，双肺下叶基底段炎症。2、双背侧胸膜增厚。3、附见：胆囊结石；肝脏多发低

4、密度灶。,04/12床旁心脏彩超：1.肺气增多；右室增大，肺高压（轻度）；2.主动脉增宽；3.心肌劳损；4.左室舒张功能降低；5.彩色多普勒血流显示：各瓣膜未见病理性返流。,04/12肺功能检查：1.极重度混合性通气功能障碍；2.呼吸阻抗增高；3.大小气道功能受限。支气管舒张试验：阳性。FEV1（A1:0.81，A2：1.03，D%:27.3%）；FEV1/FVC：37.39%，FEV1/FEV1pre：31.3%FENO（鼻）：NO浓度均值619ppb，NO速率6185.3pl/s6/12骨密度测定：骨质疏松。,14/12肺功能检查：1.极重度混合性通气功能障碍；2.呼吸阻抗增高；3.大小气

5、道功能受限。支气管舒张试验：阳性。FEV1（A1:0.82，A2：0.94，D%:15.6%）FEV1/FVC：36.64%，FEV1/FEV1pre：28.7%.,主要治疗药物,2018.12.01（D1）,患者因“反复咳喘5年，再发加重10天”入院、入院诊断：1.慢阻肺急性加重期并双肺肺炎（肺功能级级），慢性肺心病，心功能III级，I型呼吸衰竭；2.高血压病2级，中危组。治疗方案：1、予抗感染、止咳、祛痰、抗炎、保护重要脏器及对症支持治疗用药：给予注射用头孢地嗪钠抗感染；盐酸溴己新葡萄糖注射液祛痰；注射用多索茶碱扩张支气管；热毒宁注射液疏风、清热、解毒对症治疗。,2018.12.02（D2

6、）,患者诉气喘、胸闷、心悸较前缓解，尤以活动后明显，伴咳嗽、咳痰，咳灰白色浓痰，易咯出，无咯血，无胸痛及心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，出汗多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者精神、饮食、睡眠稍差，大小便正常。查体：T：36.4，BP：110/80mmHg，SPO2:92%，FIO2:21%，R：18次/分，神清，呼吸稍促，口唇发绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:84次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。,辅助检查：胸部CT示：1、慢性支气管炎、肺气肿CT征象，双肺下叶基底段炎症。2、双背侧胸

7、膜增厚。3、附见：胆囊结石；肝脏多发低密度灶。血常规：白细胞计数：7.35(109/L)，中性粒细胞百分率：60.7%，淋巴细胞百分率：30.5%，红细胞分布宽度-SD 48.4(%),生化谷丙转氨酶：4.3U/L，总蛋白：56.9g/L,球蛋白：18.3g/L，肌酐：94.0umol/l低密度脂蛋胆固醇：2.11mmol/l，载脂蛋白B：0.64g/L，超敏C反应蛋白：0.55mg/L，降钙素原：0.55ng/ml，白介素6：1.5pg/ml甲功、肿瘤标记物、小便分析未见明显异常,血凝凝血酶时间测定：21.8秒，纤维蛋白原测定：1.87g/L治疗方案变化加用：清肺化痰丸 6g po tid,

8、2018.12.03（D3）,患者诉昨日下午出现明显胸闷、心悸症状，至夜间下半夜缓解，伴咳嗽、咳痰，咳灰白色浓痰，易咯出，无咯血，无胸痛及心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，出汗多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者精神、饮食、睡眠稍差，大小便正常。查体：T：36.6，BP：115/80mmHg，P:85次/分，SPO2:92%，FIO2:21%，R：20次/分，神清，呼吸稍促，口唇发绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。,辅助

9、检查：,痰培养未见明显异常。痰涂片：涂片革兰氏阳性杆菌：少,涂片革兰氏阳性球菌+,涂片革兰氏阴性杆菌+。PCR：肺炎支原体、结核分枝杆菌：阴性。,2018.12.04（D4）,患者诉胸闷、心悸较前稍好转，咳嗽、咳痰不明显，咳灰白色痰，易咯出，无咯血，无胸痛及心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，出汗多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者精神、饮食可，睡眠差，大小便正常。查体：T：36.7，BP：120/70mmHg，SPO2:91%，FIO2:21%，R：20次/分，神清，呼吸稍促，口唇稍绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:84次/分，律齐

10、，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。,辅助检查：,床旁心脏彩超：1.肺气增多；右室增大，肺高压（轻度）；2.主动脉增宽；3.心肌劳损；4.左室舒张功能降低；5.彩色多普勒血流显示：各瓣膜未见病理性返流。治疗方案变化：加用：艾司唑仑 1mg po qn,2018.12.05（D5）,患者诉晨起活动后喘息、胸闷明显，且伴有活动乏力，咳嗽、咳痰无加重，有痰易咳出，无咯血，感双侧肋部胸痛，无心前区疼痛，无肩背放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，出汗多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者精神、饮食欠佳，睡眠差，大小便正常。查体：BP：1

11、25/70mmHg，SPO2:91%，FIO2:21%，R：20次/分，神清，呼吸稍促，口唇稍绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:78次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。,辅助检查：,1、肺功能检查：1.极重度混合性通气功能障碍；2.呼吸阻抗增高；3.大小气道功能受限。2、支气管舒张试验：阳性。FEV1（A1:0.81，A2：1.03，D%:27.3%）；FEV1/FVC：37.39%，FEV1/FEV1pre：31.3%3、FENO（鼻）：NO浓度均值619ppb，NO速率6185pl/s,治疗方案变化：加

12、用：醋酸泼尼松片 po 40mg qd 注射用泮托拉唑钠 Ivgtt 40mg qd,2018.12.08（D8）,患者诉活动乏力较前缓解，喘息、胸闷明显缓解，咳嗽、咳痰明显好转，有痰易咳出，无咯血，无胸痛及心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，出汗多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者精神、饮食、睡眠均好转，大小便正常。查体：BP：122/78mmHg，SPO2:93%，FIO2:21%，R：20次/分，神清，呼吸平顺，口唇稍绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝

13、脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。辅助检查：骨密度测定：骨质疏松,患者诉活动乏力较前缓解，喘息、胸闷明显缓解，咳嗽、咳痰明显好转，有痰易咳出，无咯血，无胸痛及心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，出汗多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者精神、饮食、睡眠均好转，大小便正常。查体：BP：120/80mmHg，SPO2:91%，FIO2:21%，R：19次/分，神清，呼吸平顺，口唇稍绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。,2018.

14、12.09（D9）,治疗方案变化：加用：胸腺五肽注射液 1ml im qd,2018.12.12（D12）,患者诉喘息、胸闷及活动后乏力均明显缓解，咳嗽不明显，痰稍难咯出，无咯血，无胸痛及心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，出汗多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：T：36.6，BP：125/73mmHg，SPO2:92%，FIO2:21%，R：20次/分，神清，呼吸稍促，口唇稍绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及

15、，肠鸣音正常，双下肢不肿。,治疗方案变化：加用：痰热清注射液 20ml Ivgtt qd停用：热毒宁注射液 20ml Ivgtt qd,2018.12.16（出院日）,患者诉喘息、胸闷、咳嗽、咳痰均明显好转，痰少易咳出，为白色泡沫痰，无咯血，无心悸，无胸痛及心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：BP：120/70mmHg，SPO2:91%，FIO2:21%，R：20次/分，神清，呼吸平稳，口唇稍绀，颈静脉无充盈，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双下肺未闻及湿罗音及哮鸣音，HR:80次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛

16、，双下肢不肿。,辅助检查,肺功能检查：1.极重度混合性通气功能障碍；2.呼吸阻抗增高；3.大小气道功能受限。支气管舒张试验：阳性。FEV1（A1:0.82，A2：0.94，D%:15.6%）FEV1/FVC：36.64%，FEV1/FEV1pre：28.7%。,出院诊断：1.慢阻肺急性加重期并双肺肺炎（肺功能级级），慢性肺心病，心功能III级，I型呼吸衰竭；2.高血压病2级，中危组；3.胆囊结石并慢性胆囊炎；4.骨质疏松。,出院带药：布地奈德福莫特罗粉吸入剂 2吸 吸入 bid噻托溴铵粉吸入剂 1粒 吸入 qd清肺化痰丸 1袋 口服 tid艾司唑仑片 1片 口服 qn,问题：,1、该患者慢阻肺

17、急性加重期并诊断是否合理？2、该患者用头孢地嗪钠抗感染是否合理？3、如何对患者进行出院带药用药教育？,1、该患者慢阻肺急性加重期诊断是否合理？,根据慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的临床表现主要为：气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。此外,可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的临床表现。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。,该患者为62岁老年男性，近

18、5年来反复咳嗽、咳痰，伴活动气喘、胸闷，以上楼及爬坡时明显，多于气候变化及冬春两季好发，既往慢阻肺诊断明确；近10余日来受凉后出现气喘、胸闷、心悸加重，尤以活动后明显，嗽不剧烈，有咳痰，为灰白色脓痰，难以咯出，呼吸稍促，口唇发绀；病程中患者精神、饮食、睡眠稍差；符合AECOPD的临床表现，诊断合理。,2、该患者用头孢地嗪钠抗感染是否合理？,患者为慢阻肺病人，近10余日来受凉后出现气喘、胸闷、心悸加重，尤以活动后明显，嗽不剧烈，有咳痰，为灰白色脓痰，不排除感染的可能性，暂予抗感染治疗，根据患者临床症状及相关检查结果随时调整治疗方案。,患者为62岁老年男性，既往有“右下肺肺大疱”“间质性肺疾病”病

19、史，属于有基础疾病的老年人，根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）有基础疾病或老年人(年龄65岁），感染肺炎的常见病原体有肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒；抗感染药物的选择有（1）、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）、上述药物单用或联合大环内酯类；（4）、呼吸喹诺酮类。,注射用头孢地嗪钠为为第三代头孢霉素，对革兰阳性菌、阴性菌均有抗菌活性，对内酰胺酶稳定，对头孢菌素酶和青霉素酶极稳定，主要用于链球菌属、肺炎球菌等敏感菌所致的肺炎、支气管炎

20、、咽喉炎、扁桃体炎、肾盂肾炎、尿路感染、淋菌性尿道炎、胆囊炎、胆管炎、妇科感染、败血症及中耳炎等。静脉输注用法用量：1.0g或2.0g溶于40ml注射用水、生理盐水或林格氏液中，2030分钟内输注；用于下呼吸道感染的剂量为1g或2g，每12小时一次，一般1014天为一个疗程，有时更长一些；因此，给予患者注射用盐酸头孢地嗪钠2g溶于0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注bid选药合理，用法用量合理，疗程合理，用药频次不合理，应改为q12h。,3、如何对患者进行出院带药用药教育？,1、布地奈德福莫特罗粉吸入剂是平喘药，有扩张支气管、改善通气状态的作用，吸入，一天2次，一次2吸，早两吸、晚两吸，间隔

21、12小时，需长期用药，最常见的不良反应有手抖和心慌，这些反应通常可在治疗的几天内减弱或消失；用完药之记得漱口，预防口咽部念珠菌感染而导致的声音嘶哑。,2、噻托溴铵粉吸入剂：有扩张支气管的作用，用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的维持治疗，改善呼吸困难。每天一次，每次一粒，吸入用药，不得吞服，尽量在每天的同一时间用药，需长期用药，不良反应有：口干、便秘、心率失常、心动过速、心悸等，须注意避免将药物粉末弄入眼内，药粉误入眼内可能引起或加青光眼、眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊，如果出现窄角型青光眼的征象，应停止使用噻托溴铵并立即去看医生。,3、清肺化痰丸有止咳、平喘、化痰的作用，口服，一天3次、一次1袋，症状缓解之后可自行停药，服药期间忌食辛辣、油腻食物。4、艾司唑仑片是安眠药，可以改善睡眠状态，口服，一天1片，睡前服用，常见的不良反应有口干、嗜睡、头昏、乏力等，用药期间不宜饮酒，避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不易骤停。,Thank you!,