2018版医院评审标准实施细则通用版(医疗组部分)2020.1

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1、2018版医院评审标准实施细则通用版：（医疗组部分）1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病

2、预防与控制工作。1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。1.2.2.1.A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原

3、因导致传染病播散事件。1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。1.2.4.1.C实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。1.2.4.1.C有与基层医疗机构双向转诊协议。1.2.4.1.C建立基层医疗机构双向转诊信息平台，规范开展与基层医疗机构双向转诊工作，资料完整。1.2.4.1.B主管

4、部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。1.2.4.1.A.1持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位。1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。1.3.1.1.C.2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。1.3.1.1.B.1主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。1.3.1.1.A.1持续改进有成效，实现对口支援责任目标。1.3.1.2.C.1将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划。1.3.1.2.

5、C.2有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案。1.3.1.2.B.1帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案的比率达到80%及以上。1.3.1.2.A.1帮助对口社区实现全社区人口的慢性病网络管理。1.3.2.1.C.1对政府指令的县级骨干医师培训，社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年为县级骨干医师培训，社区、农村培养人才项目的实施计划和培训方案，并组织实施。1.3.2.1.C.3有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。1.3.2.1.B.1主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。1.3.2.1.A.1持续改进有成效，培养

6、任务有效完成，培训效果达到相关要求。1.6.1.1.C.1实行医防结合，有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度。1.6.1.1.C.2医院与科室采取多种形式开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防、器官组织、捐献、无偿献血等知识。1.6.1.1.C.3有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育、慢性病管理与科普宣传社会公益活动。1.6.1.1.B.1主管部门对健康教育、慢性病管理与科普宣传工作有检查与监管。1.6.1.1.A.1持续改进有成效，健康教育、慢性病管理与科普宣传工作落实到位。2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2.1.1.1.C.2有门诊管理制度

7、；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。2.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。2.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.1.2.1.C.2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。2.1.2.1.C.3为患者提供咨询服务。2.1.2.1.B.1主管部门对出诊情况有检查与监管。2.1.2.1.A.1持续改进有成

8、效，患者能及时有效获知出诊变更信息。2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。2.1.3.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。2.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。2.1.3.2.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。2.1.3.2.C.2门诊医护人员熟悉相关处理程序，有演练。2.1.3.2.C.3抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。2.1.3.2.B.1科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查。2.1.3.2.B.2主管部门对门诊突发事件管理有检查与监管。2.1.3.2.A.

9、1持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升。2.1.4.1.C.1有开展多学科综合门诊的相关制度与流程，并落实。2.1.4.1.B.1主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监管。2.1.4.1.A.1持续改进有成效，多学科综合门诊服务能力不断提高。2.2.1.1.C.1有预约诊疗工作制度和流程，并有具体的管理措施。2.2.1.1.C.2方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出诊时间提前公告。2.2.1.1.C.3有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作。2.2.1.1.B.1有信息化预约管理平台，实现预约号源统一管理与动态调配。2.2.1.1.B.2主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反

10、馈。2.2.1.1.A.1持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提高。2.2.2.1.C.1医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间预约等形式。2.2.2.1.C.2门诊实行分时段预约。2.2.2.1.C.3专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1.B.1主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。2.2.2.1.A.1持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分时段预约比例不断提升。2.3.1.1.C.1有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，并落实。提供24小时服务。2.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出（转）院

11、。2.3.1.1.C.3能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。2.3.1.1.C.4有部门或专人负责协调全院床位。体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明度。2.3.1.1.B.1主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。2.3.1.1.A.1持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患者。2.3.2.1.C.1有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。2.3.2.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.3.2.1.B.1主管部门对急危重症患者入、出院工作有检查与监管。2.3.2.1.A.1持续改进

12、有成效，优化急危重症患者入、出院服务流程，方便患者。2.3.3.1.C.1有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。2.3.3.1.C.2有病情和病历等资料交接。2.3.3.1.C.3相关医务人员熟悉并执行上述流程。2.3.3.1.B.1主管部门有检查与监管。2.3.3.1.A.1持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育相关制度，并落实。2.3.4.1.C.2有出院患者随访管理相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。2.3.4.1.C.3患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。2.3.4.1.B.1主管部

13、门对上述工作有检查、分析、反馈。2.3.4.1.A.1持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。2.5.1.1.C.1有保障患者合法权益的相关制度并落实。2.5.1.1.C.2对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知。2.5.1.1.C.3患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体现。2.5.1.1.B.1有主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。2.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者合法权益得到保障。2.5.2.1.C.1对医务人员有知情同意和告知技能的培训。2.5.2.1.C.2医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行书面同

14、意手续。2.5.2.1.C.3实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易懂的方式、语言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。2.5.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。2.5.2.1.B.2主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。2.5.2.1.A.1持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高。2.5.3.1.C.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.5.3.1.C.2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。2.5.3.1.C.3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、

15、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。2.5.3.1.C.4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。2.5.3.1.B.1主管部门对患者隐私保护有检查与监管。2.5.3.1.A.1持续改进有成效，患者隐私保护落实到位。2.5.4.1.C.1有私密性的诊疗环境。2.5.4.1.C.2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。2.5.4.1.C.3多人病室各病床之间有间隔设施。2.5.4.1.B.1有私密性的医患沟通及知情告知场所。2.5.4.1.B.2主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管。2.5.4.1.A.1持续改进有成效，保护患者隐私的设施和

16、管理措施健全。2.6.1.1.C.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。2.6.1.1.C.2有专门部门统一受理、处理投诉。2.6.1.1.C.3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。2.6.1.1.C.4实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有投诉协调处置机制。2.6.1.1.B.1投诉接待室配有录音录像设施。2.6.1.1.B.2主管部门对投诉工作的管理有检查、分析、反馈。2.6.1.1.A.1持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，患方满意度不断提升。2.6.1.2.C.1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。2.6.1.2.C.2有法律顾问、律师提供相关法律支持。2.6.

17、1.2.C.3相关人员熟悉流程并履行相应职责。2.6.1.2.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。2.6.1.2.A.1持续改进有成效，医疗纠纷处理制度落实到位。2.6.2.1.C.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门投诉电话。2.6.2.1.C.2有投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程。2.6.2.1.C.3建立健全投诉档案。2.6.2.1.C.4将投诉与绩效考核相结合。2.6.2.1.B.1主管部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈。2.6.2.1.A.1持续改进有成效，投诉处理规范。2.6.3.1.C.1对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）

18、。2.6.3.1.C.2开展多种形式典型案例教育。2.6.3.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。2.6.3.1.A.1持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能力不断提升。2.7.1.1.C.1有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料等。有专人为患者提供咨询服务，相关人员熟知服务流程。2.7.1.1.C.2有各种便民措施与服务，如：有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备；为老年人、有困难的患者提供导医和帮助；提供饮水、电话、健康教育宣传等服务或设施；有适宜的供患者停放车辆的区域。2.7.1.1.C.3有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使

19、用的卫生设施。2.7.1.1.C.4有预防意外事件的警示标识与措施。2.7.1.1.C.5工作人员佩戴标识规范，便于患者识别。2.7.1.1.B.1实行“首问负责制”。2.7.1.1.B.2主管部门定期检查与监管。2.7.1.1.A.1持续改进有成效，标识规范，“首问负责制”落实到位。2.7.4.1.C.1有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的具体措施。2.7.4.1.C.2组织实施禁止吸烟的宣传教育。2.7.4.1.C.3有禁止吸烟的醒目标识。2.7.4.1.C.4对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。2.7.4.1.B.1主管部门有检查与监管。2.

20、7.4.1.A.1持续改进有成效，完全符合无烟医院标准。3.1.1.1.C.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。3.1.1.1.C.2对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。3.1.1.1.B.1重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份。3.1.1.1.B.2主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。3.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。3.1.3.1.C.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、

21、新生儿室之间的转接。3.1.3.1.C.2对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.1.3.1.C.3科室有转科交接记录或登记。3.1.3.1.B.1主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。3.1.3.1.A.1持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。3.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范。3.2.1.1.C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方，有明确的澄清流程并落实。3.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管。3.2.1

22、.1.A.1持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范。3.2.2.1.C.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。3.2.2.1.C.2医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，双人核查后方可执行。3.2.2.1.C.3所使用的口头医嘱应及时补充开具。3.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。3.2.2.1.A.1持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范。3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.1.1.C.2涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识。3.3.1.1.C.3对标示方法、标记颜

23、色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定。3.3.1.1.C.4患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。3.3.1.1.B.1主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。3.3.1.1.A.1持续改进有成效，手术部位标识规范。3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程。3.3.2.1.C.2手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。3.3.2.1.C.3手术安全核查表填写完整。3.3.2.1.B.1主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。3.3.2.1.A.1持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。3.6.1

24、.1.C.1有临床危急值管理制度与工作流程。3.6.1.1.C.2有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目表，并向全院公布，临床科室可查阅。3.6.1.1.C.3相关科室人员熟悉危急值项目，并遵循上述制度和工作流程。3.6.1.1.B.1主管部门对危急值管理有检查与监管。3.6.1.1.A.1持续改进有成效，危急值项目及时更新，管理制度落实到位。3.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。3.6.2.1.C.2医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班医师报告

25、，并做好记录。3.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后应及时处置并记录。3.6.2.1.B.1主管部门对危急值报告管理有检查与监管。3.6.2.1.A.1持续改进有成效，危急值处理及时、记录规范。3.10.1.1.C.1鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，并有具体措施与流程。3.10.1.1.B.1主管部门对患者参加医疗安全活动有检查与监管。3.10.1.1.A.1持续改进有成效，患者参与医疗安全活动措施有效落实。4.2.1.1.C.1医院有医疗质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相

26、配套制度。4.2.1.1.C.2有院科两级医疗质量管理与监督工作流程。4.2.1.1.B.1科室对质量指标考核项目自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。4.2.1.1.B.2主管部门对考核存在的问题有检查、分析、反馈。4.2.1.1.A.1持续改进有成效，医疗质量实现目标管理。4.2.1.2.C.1有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理制度与措施。4.2.1.2.C.2有重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等）的管理制度与措施。4.2.1.2.C.3相关人员知晓本岗位相关质量管理

27、制度及措施，并落实。4.2.1.2.B.1科室有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。4.2.1.2.B.2主管部门定期对各项管理制度与措施的落实情况有检查、分析、反馈。4.2.1.2.A.1持续改进有成效，重点部门、关键环节医疗质量不断提高。4.2.2.1.C.1有医疗质量管理制度。4.2.2.1.C.2有医疗质量安全核心制度的培训。4.2.2.1.C.3医务人员知晓本岗位相关制度。4.2.2.1.C.4执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。4.2.2.1.B.1科室对制度执行与落实情况有自查与整改。4.2.2.1.B.2主管部门对制度执行与落实情况有检查与监管。4.2.2.

28、1.A.1持续改进有成效，科室对核心制度要求内容落实到位。4.2.2.2.C.1临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范。4.2.2.2.C.2有临床诊疗指南和规范的培训。4.2.2.2.C.3相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。4.2.2.2.B.1科室对制度执行情况有自查。4.2.2.2.B.2主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题进行分析和反馈。4.2.2.2.A.1持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动，无违规执业事件发生。4.2.3.1.C.1医院有“三基”培训管理制度。4.2.3.1.C.2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。4.2.3.1.C.

29、3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.2.3.1.C.4有相关部门负责实施“三基”培训。4.2.3.1.B.1主管部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结。4.2.3.1.A.1持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人员考核合格。4.2.4.1.C.1医院针对医疗风险制定相应制度与流程。4.2.4.1.C.2有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。4.2.4.1.C.3落实相关制度和流程。4.2.4.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。4.2.4.1.B.2主管部门对医疗风险的防范有检查、分析、反馈。4.2.4.1.A.1持续改进有成效，有

30、信息化的医疗风险监控与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。4.2.4.2.C.1医院有医疗风险防范培训的计划。4.2.4.2.C.2定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。4.2.4.2.C.3有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育与培训的课程内容。4.2.4.2.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。4.2.4.2.A.1持续改进有成效，培训计划落实到位，医务人员防范医疗风险知识普遍提升。4.2.5.1.C.1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。4.2.5.1.C.2定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，有记录。4.2.5.1.B.1主管部门对教育和培训效果有检查与监管

31、。4.2.5.1.A.1持续改进有成效，员工能够主动参与质量与安全管理。4.3.1.1.C.1医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。4.3.1.1.C.2有相关部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。4.3.1.1.C.3管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。4.3.1.1.B.1主管部门对医疗技术服务有监管。4.3.1.1.A.1持续改进有成效，相关医院技术管理资料完整，均在有效期内。4.3.1.2.C.1医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术与诊疗新技术等的审核。4.3.1.2.C.2有医学伦理审核的回避程序。

32、4.3.1.2.B.1主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施全程监管，对问题及时反馈。4.3.1.2.A.1持续改进有成效，医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。4.3.2.1.C.1有医疗技术管理制度。4.3.2.1.C.2一类技术经过医院审核批准，限制类技术经医院审核后报送相关部门审核机构备案。4.3.2.1.C.3有医院医疗技术分类目录。4.3.2.1.C.4有完整的医疗技术管理档案数据资料。4.3.2.1.C.5无应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。4.3.2.1.B.1主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情况有检查与监管。4.3.2.1.A.1持续改进有

33、成效，医疗技术临床应用做到分类、准入、中止有动态管理。4.3.3.1.C.1有医疗技术风险处置与损害处置预案。4.3.3.1.C.2当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.1.C.3管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。4.3.3.1.B.1主管部门对预案起草和处置程序可行性有检查与监管。4.3.3.1.A.1持续改进有成效，医疗技术风险防范与处置管理规范，监管资料完整。4.3.3.2.C.1有诊疗新技术项目准入管理制度，包括立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价等管理程序。4.3.3.2.B.1主管部门定期对诊疗新技

34、术项目实施情况进行动态的全程追踪评估管理。4.3.3.2.A.1持续改进有成效，诊疗新技术阶段总结、定期评估与监管等资料完整。4.3.4.1.C.1有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制度、流程及目录。4.3.4.1.C.2有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变更的标准。4.3.4.1.C.3医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授权。4.3.4.1.C.4有医疗技术档案与授权动态管理的数据资料。4.3.4.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。4.3.4.1.B.2主管部门对医疗技术资格授权有检查与监管。4.3.4.1.A.1持续改进有成效，无医务人员越级或未经授权实施医疗技术的案例。4.

35、3.4.2.C.1有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医务人员授权目录。4.3.4.2.C.2实施人员与授权名单完全一致。4.3.4.2.B.1科室对权限使用有自查。4.3.4.2.B.2主管部门对医疗技术实施权限实施全程监管。4.3.4.2.A.1持续改进有成效，医疗技术在医院信息系统支持下对资质授权的权限做到动态管理。4.4.1.1.C.1有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。4.4.1.1.C.2根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。4.4.1.1.C.3对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用。4.4.1.1.C.4临床路径

36、实施有多部门和科室间的协调配合。4.4.1.1.B.1科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改。4.4.1.1.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。4.4.1.1.A.1临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。4.4.1.2.C.1结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施。4.4.1.2.C.2建立有单病种质量指标数据库。4.4.1.2.C.3有专人按规定负责上报单病种质量管理信息。4.4.1.2.B.1科室对单病种管理中存在的问题有整改。4.4.1.2.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。4.4.1

37、.2.A.1单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。4.5.1.1.C.1有患者评估管理制度，至少包括：患者评估项目及内容、评估人及资质、时限及记录要求等。4.5.1.1.C.2有对医务人员进行患者评估的相关内容培训。4.5.1.1.C.3患者评估结果作为诊疗方案的依据。4.5.1.1.B.1科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改进。4.5.1.1.B.2主管部门对患者评估落实情况有检查、分析、反馈。4.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者评估规范，质量不断提升。4.5.2.1.C.1医师的诊疗活动应遵从临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指导原则等。4.5.2.1.C.

38、2对医务人员进行相关培训与教育。4.5.2.1.C.3规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。4.5.2.1.B.1主管部门对临床诊疗工作有检查与监管。4.5.2.1.A.1持续改进有成效，医务人员诊疗行为规范，诊疗能力和水平不断提升。4.5.2.2.C.1根据病情，按照临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证与禁忌证，选择适宜的临床检查。4.5.2.2.C.2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。4.5.2.2.C.3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意

39、见应记录在病程记录中。4.5.2.2.B.1科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。4.5.2.2.B.2主管部门对临床技术应用情况有检查与监管。4.5.2.2.A.1持续改进有成效，临床技术使用规范，患者满意度不断提升。4.5.2.3.C.1有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。4.5.2.3.C.2为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。4.5.2.3.B.1科室对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改进。4.5.2.3.B.2主管部门对疑难危重患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检查、分析、反馈。4.5.2.3.A.1持续改进有成效，多学科综合诊疗管理措

40、施落实到位。4.5.3.1.C.1在科主任领导下完成住院诊疗活动，实行分级管理。4.5.3.1.C.2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。4.5.3.1.C.3诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗工作承担责任。4.5.3.1.B.1科室对诊疗工作有自查，对存在问题有整改。4.5.3.1.B.2主管部门对分级管理有检查与监管。4.5.3.1.A.1持续改进有成效，分级管理措施得到有效落实。4.5.3.2.C.1有住院病历质量管理制度。4.5.3.2.C.2病历书写基本规范是医师岗前培训的必备培训内容，医师知晓其内容。4.5.3.2.C.3将患者病情、重要检查结

41、果、诊疗计划变更与调整等记录在病程记录中。4.5.3.2.C.4病历质量评价结果用于临床医师技能考核内容之一。4.5.3.2.B.1科室每月对病历质量进行自查，对存在问题有改进。4.5.3.2.B.2主管部门对住院病历质量有检查、分析、反馈。4.5.3.2.A.1持续改进有成效，病历书写规范，质量不断提升。4.5.3.3.C.1按照诊疗规范/指南为患者制订适宜的诊疗方案，包括：检查、治疗、护理内容等。4.5.3.3.C.2根据患者病情与检查结果，及时调整诊疗方案，并将调整原因录入病程记录中。4.5.3.3.C.3诊疗方案由诊疗小组组长负责检查审阅签名，并在病历中体现。4.5.3.3.B.1科室

42、有自查，对存在的问题及时整改。4.5.3.3.B.2主管部门对患者诊疗方案书写规范有检查与监管。4.5.3.3.A.1持续改进有成效，每例诊疗方案均有上级医师审阅签字。4.5.4.1.C.1有院内会诊管理相关制度与流程。4.5.4.1.C.2根据病情对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。4.5.4.1.C.3相关人员知晓并执行。4.5.4.1.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。4.5.4.1.B.2主管部门对院内会诊管理有检查与监管。4.5.4.1.A.1持续改进有成效，院内会诊制度得到有效落实。4.5.4.2.C.1有医师外出会诊管理的制度与流程。4.5.4.2.C.2建立医师外出会

43、诊管理档案。4.5.4.2.C.3相关人员知晓并执行。4.5.4.2.B.1主管部门对外出会诊管理有登记与备案。4.5.4.2.A.1持续改进有成效，外出会诊制度得到有效落实。4.5.5.1.C.1患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。4.5.5.1.C.2向患者告知出院记录中主要内容。4.5.5.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。4.5.5.1.B.2主管部门对病历书写有检查、分析、反馈。4.5.5.1.A.1持续改进有成效，每份出院记录符合规范。4.5.5.2.C.1有出院指导与随访工作管理相关制度。对特定患者随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家

44、访等，并有记录。4.5.5.2.C.2经治医师为出院患者提供出院医嘱和康复指导。包括：服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意事项等。4.5.5.2.B.1科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性服务。4.5.5.2.B.2主管部门对出院指导及随访工作落实情况有检查、分析、反馈。4.5.5.2.A.1持续改进有成效，患者随访质量不断提高。4.5.6.1.C.1有缩短平均住院日的管理目标，对各临床科室平均住院日有明确的要求。4.5.6.1.C.2有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施。4.5.6.1.C.3相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日的要求。4.5.6.1.B

45、.1科室每月对平均住院日完成情况进行自查。4.5.6.1.B.2主管部门定期对平均住院日完成情况进行分析，有反馈。4.5.6.1.A.1持续改进有成效，平均住院日达到控制目标。4.5.6.2.C.1对住院时间超过30天的患者有明确管理规定，并有措施。4.5.6.2.C.2科室将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。4.5.6.2.B.1主管部门对住院时间超过30天的患者有检查、分析、反馈。4.5.6.2.A.1持续改进有成效，住院时间超过30天患者的管理达到目标。4.6.1.1.C.1有手术患者评估制度，内容包括：术前病史、体格检查、影像与实验室资料等。4.6.1.1.C.2

46、有术前讨论制度，内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式。4.6.1.1.C.3术前讨论内容记录在病历中。4.6.1.1.C.4择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。4.6.1.1.C.5对相关岗位人员进行培训。4.6.1.1.B.1科室对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有自查、分析、整改。4.6.1.1.B.2主管部门对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有定期的检查、分析、反馈。4.6.1.1.A.1持续改进有成效，术前手术患者评估、讨论规范，记录完整。4.6.1.2.C.1为每位手术患者制订手术治

47、疗计划或方案。4.6.1.2.C.2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。4.6.1.2.C.3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。4.6.1.2.B.1科室有自查、分析、整改。4.6.1.2.B.2主管部门有检查与监管。4.6.1.2.A.1持续改进有成效，手术方案完善。4.6.2.1.C.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。4.6.2.1.C.2有重大手术的审批目录。4.6.2.1.C.3相关人员知晓上述制度与流程。4.6.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。4.6.2.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。4.6.2.1.A.1持续改进有成效，重大手术审批资料完整规范。4.6.2.2.C.1有急诊手术管理的相关制度与流程并培训。4.6.2.2.C.2相关人员知晓上述制度和流程。4.6.2.2.C.3有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。4.6.2