中心静脉血管通路装置安全管理专家共识

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1、中心静脉血管通路装置安全管理专家共识当需要持续给予患者腐蚀性药物、肠外营养或渗透压超过900 mOsm/L的液体药物治疗时，应根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗。 临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter，CVC），经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。参考2015版指南和2016年美国肠外及肠内营养学会和美国重症医学协会成人危重症营养支持治疗指南。按照患者-干

2、预-对照-结局模式构成临床问题，对相关临床问题进行证据合成，并充分考虑卫生经济学后给出推荐意见和证据阐述。一、相关名词定义：1、静脉治疗（infusion therapy）：将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC、输液港及输液附加装置等。2、中心静脉导管（CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞

3、静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。3、输液港（implantable venous access port）：完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。4、无菌技术（aseptic technique）：在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。5、导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）：携带血管内导管或拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，合并发热（体温38 ）、寒战或低血压等感染表现，除血管导

4、管外无其他明确感染源。实验室微生物检查示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出药敏结果相同的同种致病菌。6、药物渗出（infiltration of drug）：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。7、药物外渗（extravasation of drug）：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。8、药物外溢（spill of drug）：在药物配制及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中。二、证据级别与推荐意见分级标准：本共识中采用 Grading of Recommendations Assessment， Development and

5、Evaluation（GRADE）工作组提供的证据级别和推荐强度分级系统 。证据级别分为4级。高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）。推荐强度分为2级：强推荐为证据明确显示干预措施利大于弊或弊大于利，弱推荐为利弊不确定或各种质量的证据均显示利弊相当。三、适应症和禁忌症：适应证：需要短、中、长期输液治疗，但是外周静脉条件差的患者，以及符合中心静脉血管通路装置适应证的临床状况。禁忌证：置入部位处感染；对导管材质过敏。慎用于需要动静脉造瘘进行血液滤过治疗的严重肾功能不全患者。四、推荐意见：1、人员资质推荐意见1：中心静脉血管通路装置的置入和维护应由经过培训并取得相应资质的专业人员负责（证据级别：A

6、；强推荐）。美国静脉输液护理学会（INS）2016年、美国疾病预防控制中心（CDC）2011年分别要求，只允许接受过培训且取得资质的人员进行外周和中心静脉通路装置的置入和维护。推荐意见2：设定医护人员使用和维护中心静脉血管通路装置的核心能力评价指标，进行程序化模拟训练来提高培训质量（证据级别：B；强推荐）。推荐意见3：建立质量控制体系可减少导管相并发症（证据级别：A；强推荐）。2、置管方式推荐意见4：建议在超声引导下行CVC置管，以提高穿刺成功率、降低并发症发生率（证据级别：A；强推荐）。推荐意见5：急、重症患者可在超声引导下进行CVC置管（证据级别：A；强推荐）。3、PICC推荐意见6：瓣膜

7、式PICC较非瓣膜式PICC更适用于需要中长期输液的患者（证据级别：C；弱推荐）。推荐意见 7：使用 PICC 区域置入法（zone insertion method，ZIM）确定上臂穿刺区域的贵要静脉进行穿刺（证据级别：D；弱推荐）。ZIM：沿肘关节内上髁至腋窝连线将上臂分成三等分，将中间段等分为两部分，近躯干部即为理想穿刺区域。推荐意见8：建议在超声引导下行PICC穿刺（证据级别：B；强推荐）。推荐意见9：PICC置管中可选择心电图实时定位导管尖端（证据级别：B；强推荐）。正确位置（上腔静脉下1/3），心电图可明显提高导管尖端定位的准确性。推荐意见10：中长期输液患者可选择PICC，以提高

8、安全性、生活质量和成本效益（证据级别：B；强推荐）4、输液港推荐意见11：输液港的使用和维护应由经过专业培训的专业人员负责（证据级别：C；弱推荐）推荐意见12：按照“等渗盐水药物注射等渗盐水肝素溶液”的方式进行冲洗，并保持无损伤针尖斜面与出口通道方向相反的方向进行冲洗，以维持导管通畅（证据级别：D；弱推荐）5、中心静脉血管通路装置相关并发症推荐意见13：采用包括超声引导下置管、严格质量控制、置管者规范化培训教育及恰当选择置管血管等措施的综合性解决方案可有效降低机械性并发症的发生（证据级别：A；强推荐）推荐意见14.1：使用无菌技术、选择适当的穿刺部位、尽早移除不必要的导管、质量控制、培训等系统

9、干预措施可有效预防CRBSI（证据级别：B；强推荐）。推荐意见14.2：使用分隔膜无针输液接头可降低CRBSI发生率（证据级别：C；强推荐）。推荐意见14.3：使用免缝合导管固定装置可降低CRBSI和针刺伤发生率（证据级别：A；强推荐）。推荐意见15：疑似CRBSI时，在不拔除导管的情况下，结合半定量表面培养和外周静脉血培养进行筛选，用差异定量血培养进行确诊（证据级别：A；强推荐）。推荐意见16：生理盐水规律冲洗导管、建立护士培训体系，能够预防导管相关性血栓堵塞的发生（证据级别：B；弱推荐）。随机对照试验组结果显示:生理盐水冲洗法、生理盐水+高浓度肝素盐水（100u/ml）冲洗法、生理盐水+低

10、浓度肝素盐水（10u/ml）冲洗法，在预防导管相关性血栓堵塞的效果3种方案同样有效。推荐意见17：建议使用溶栓药物治疗导管相关性血栓堵塞（证据级别：C；弱推荐）。2018年的系统综述结果显示：癌症患者导管相关性血栓堵塞最常用的干预措施是使用尿激酶和阿替普酶进行溶栓治疗。也有文献报道阿替普酶恢复导管通畅的效果更好，但达到血栓清除可能需要4小时的封管时间。推荐意见18：不建议常规使用抗凝药物预防导管相关性血栓堵塞（证据级别：C；弱推荐）。6、拔管与换管推荐意见19：计划性拔管的指征当CVC留置时间7 d，或输液治疗终止，或护理计划中不再包含需要留置CVC的项目时，应予以拔除。当CVC留置时间7 d

11、时，CRBSI的发生率会明显提高，应行计划性拔管（证据级别：B；弱推荐）7、患者教育推荐意见20：临床医护人员应对留置中心静脉血管通路装置的患者及其照护者进行相关教育（证据级别：D；强推荐）。包括给药目的、输液装置的护理、潜在并发症风险；避免使用过多的医学术语。侧重于留置后的注意事项，包括告知留置期间的注意事项，帮助患者掌握相关知识，以延长导管留置时间，保证治疗顺利进行，并降低并发症发生率，提高生活质量。自我观察，包括出院后每天观察置管处皮肤，当发现穿刺部位肿胀、局部敷料渗血、渗液、贴膜潮湿、松动、卷边、输液速度变慢等时应立即联系医护人员，必要时回医院处理。PICC患者可从事一般性的家务劳动、

12、日常工作和体育锻炼，但应避免置管侧手臂提拿、托举重物，以及剧烈运动（如打篮球、引体向上、托举哑铃等）。置管期间避免盆浴；淋浴前用塑料薄膜包裹保护置管部位，范围包括穿刺点上下10cm，层数2层；淋浴后尽快用毛巾擦干局部并检查贴膜，一旦潮湿应及时更换。穿脱衣物动作轻柔，以防止导管脱出，置管侧手臂先穿衣、后脱衣，可剪取长20cm的清洁丝袜罩于置管处手臂，加强导管保护；在输液治疗和睡眠时应避免长时间压迫置管侧肢体，以避免血液流动减缓，发生静脉血栓形成。输液港患者，告知其保持输液港周围皮肤清洁干燥，不可用力擦洗，避免局部皮肤损伤，避免置入部位受到撞击。同时嘱咐患者注意观察有无胸痛、胸闷、肢体麻木及发热等

13、症状。8、肿瘤化疗患者推荐意见21：中心静脉血管通路装置能够为肿瘤化疗患者的输液治疗提供长期、安全的给药途径（证据级别：A；强推荐）。9、新生儿推荐意见 22：新生儿可选择 PICC 或隧道式CVC作为中心静脉血管通路装置（证据级别：A；强推荐）。脐导管只推荐用于短期输液治疗。推荐意见23：极低和超低出生体重儿可选择PICC作为中心静脉血管通路装置（证据级别：D；弱推荐）。10、重症患者推荐意见 24： 重症患者可选择耐高压型PICC，以满足多种治疗需求，减少CRBSI发生率（证据级别：A；强推荐）。数个研究结果显示，耐高压型PICC不仅可以满足多通路输液需要、降低CRBSI发生率、进行血流动力学监测，还可以安全有效地进行高压静脉造影，重症患者可优先选择。11、肠外营养患者推荐意见25：中心静脉血管通路装置可以作为肠外营养的主要输注途径（证据级别：A；强推荐）。