三级医院评审标准2022年版

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1、1三 级 医 院 评 审 标 准(2 0 2 2 年 版)2三 级 医 院 评 审 标 准（2 0 2 2 年 版）说 明 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准（2 0 2 0 年 版）公 布 实 施 两 年以 来，在 指 导 各 地 加 强 评 审 标 准 管 理、规 范 评 审 行 为、引 导医 院 自 我 管 理 和 健 康 可 持 续 发 展 等 方 面 发 挥 了 重 要 作 用。为指 导 各 地 持 续 做 好 医 院 评 审 工 作，保 障 医 院 评 审 标 准 与 现 行管 理 政 策 的 一 致 性，充 分 发 挥 医 院 评 审 标 准 在 推 动 医 院 加 强内 部

2、 管 理、提 升 医 疗 质 量 安 全 水 平 等 方 面 的 作 用，我 委 对 三级 医 院 评 审 标 准（2 0 2 0 年 版）及 其 实 施 细 则 进 行 了“更 新式”的 修 订，在 保 持 标 准 主 体 内 容 不 变 的 基 础 上，补 充 或 更新 了 近 2 年 来 国 家 新 发 布 的 政 策 要 求，并 根 据 行 业 发 展，对部 分 通 用 术 语 和 编 码 进 行 了 修 订 和 完 善。本 标 准 共 3 个 部 分 1 0 7 节，设 置 3 6 4 条 标 准 和 监 测 指 标。适 用 于 三 级 医 院，二 级 医 院 可 参 照 使 用。第

3、 一 部 分 为 前 置 要 求 部 分。共 设 3 节 2 5 条 评 审 前 置 条款。医 院 在 评 审 周 期 内 发 生 一 项 及 以 上 情 形 的，延 期 一 年 评审。延 期 期 间 原 等 次 取 消，按 照“未 定 等”管 理。旨 在 进 一步 发 挥 医 院 评 审 工 作 对 于 推 动 医 院 落 实 相 关 法 律 法 规 制 度要 求 和 改 革 政 策 的 杠 杆 作 用。第 二 部 分 为 医 疗 服 务 能 力 与 质 量 安 全 监 测 数 据 部 分。共设 8 0 节 1 5 4 条 监 测 指 标。内 容 包 括 医 院 资 源 配 置、质 量、3安

4、 全、服 务、绩 效 等 指 标 监 测、D R G 评 价、单 病 种 和 重 点 医疗 技 术 质 控 等 日 常 监 测 数 据，数 据 统 计 周 期 为 全 评 审 周 期。本 部 分 在 评 审 综 合 得 分 中 的 权 重 不 低 于 6 0%。指 导 各 地 深 入推 进 以 日 常 行 为、客 观 指 标、定 量 评 价 为 主 的 评 审 工 作 模 式。引 导 医 院 重 视 日 常 质 量 管 理 和 绩 效，减 少 突 击 迎 检 冲 动。各省 可 根 据 本 地 区 信 息 化 程 度 和 相 关 数 据 监 测 基 础 性 工 作 情况，酌 情 调 整 相 关

5、数 据 监 测 内 容 和 范 围，所 占 权 重 不 变。对于“第 四 章 单 病 种（术 种）质 量 控 制 指 标”和“第 五 章 重点 医 疗 技 术 临 床 应 用 质 量 控 制 指 标”，各 省 级 卫 生 健 康 行 政部 门 可 根 据 评 审 医 院 级 别、类 别 选 择 部 分 相 关 病 种（术 种）纳 入 评 审 内 容。其 中 限 制 类 医 疗 技 术 仅 限 于 开 展 此 类 技 术 的医 院，未 开 展 的 不 纳 入 评 审 范 围。第 三 部 分 为 现 场 检 查 部 分。共 设 2 4 节 1 8 5 条。用 于 对三 级 医 院 实 地 评 审

6、以 及 医 院 自 我 管 理 和 持 续 改 进。本 部 分 在评 审 综 合 得 分 中 的 权 重 不 高 于 4 0%。本 标 准 中 引 用 的 疾 病 名 称 与 I C D-1 0 编 码 采 用 我 委 发 布的 疾 病 分 类 与 代 码 国 家 临 床 版 2.0（国 卫 办 医 函 2 0 1 9 3 7 1 号）。手 术 名 称 与 I C D-9-C M-3 编 码 采 用 我 委 发 布 的 手术 操 作 分 类 代 码 国 家 临 床 版 2.0（国 卫 办 医 函 2 0 1 9 3 7 1号）。4第 一 部 分 前 置 要 求 依 法 设 置 与 执 业 公

7、益 性 责 任 和 行 风 诚 信 安 全 管 理 与 重 大 事 件一、依 法 设 置 与 执 业（一）医 院 规 模 和 基 本 设 置 未 达 到 医 疗 机 构 管 理 条 例 医 疗 机 构 基 本 标 准（试 行）所 要 求 的 医 院 标 准。（二）违 反 中 华 人 民 共 和 国 基 本 医 疗 卫 生 与 健 康 促 进法 医 疗 机 构 管 理 条 例，伪 造、变 造、买 卖、出 租、出 借 医 疗 机 构 执 业 许 可 证；医 院 命 名 不 符 合 医 疗 机 构 管 理条 例 实 施 细 则 等 有 关 规 定，未 按 时 校 验、拒 不 校 验 或 有 暂缓 校

8、 验 记 录，擅 自 变 更 诊 疗 科 目 或 有 诊 疗 活 动 超 出 诊 疗 科 目登 记 范 围；政 府 举 办 的 医 疗 卫 生 机 构 与 其 他 组 织 投 资 设 立 非独 立 法 人 资 格 的 医 疗 卫 生 机 构，与 社 会 资 本 合 作 举 办 营 利 性医 疗 卫 生 机 构；医 疗 卫 生 机 构 对 外 出 租、承 包 医 疗 科 室；公立 医 院 承 包、出 租 药 房，向 营 利 性 企 业 托 管 药 房，以 任 何 形式 开 设 营 利 性 药 店；非 营 利 性 医 疗 卫 生 机 构 向 出 资 人、举 办者 分 配 或 变 相 分 配 收 益

9、。（三）违 反 中 华 人 民 共 和 国 医 师 法 医 疗 机 构 管 理条 例 护 士 条 例，使 用 非 卫 生 技 术 人 员 从 事 医 疗 卫 生 技 术工 作。5（四）违 反 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 医 疗 器 械监 督 管 理 条 例，违 法 违 规 采 购 或 使 用 药 品、设 备、器 械、耗 材 开 展 诊 疗 活 动，造 成 严 重 后 果；未 经 许 可 配 置 使 用 需 要准 入 审 批 的 大 型 医 用 设 备。（五）违 反 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法，未 取 得 母婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证

10、开 展 相 关 母 婴 保 健 技 术。（六）违 反 人 体 器 官 移 植 条 例，买 卖 人 体 器 官 或 者从 事 与 买 卖 人 体 器 官 有 关 的 活 动，未 经 许 可 开 展 人 体 器 官 获取 与 移 植 技 术。（七）违 反 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法，非 法 采 集 血 液，非 法 组 织 他 人 出 卖 血 液，出 售 无 偿 献 血 的 血 液。（八）违 反 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 中 华 人民 共 和 国 生 物 安 全 法，造 成 传 染 病 传 播、流 行 或 其 他 严 重后 果；或 其 他 重 大 违 法 违 规

11、 事 件，造 成 严 重 后 果 或 情 节 严 重；卫 生 健 康 行 政 部 门 或 监 督 执 法 机 构 近 两 年 来 对 其 进 行 传 染病 防 治 分 类 监 督 综 合 评 价 为 重 点 监 督 单 位（以 两 年 来 最 近 一次 评 价 结 果 为 准）。（九）违 反 医 疗 纠 纷 预 防 和 处 理 条 例 医 疗 事 故 处理 条 例，篡 改、伪 造、隐 匿、毁 灭 病 历 资 料，造 成 严 重 后果。（十）违 反 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法，将 未 通 过技 术 评 估 与 伦 理 审 查 的 医 疗 新 技 术、禁 止 类 医 疗 技 术

12、 应 用 于临 床，造 成 严 重 后 果。6（十 一）违 反 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 易 制毒 化 学 品 管 理 条 例 处 方 管 理 办 法，违 规 购 买、储 存、调剂、开 具、登 记、销 毁 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品，使 用 未取 得 处 方 权 的 人 员 或 被 取 消 处 方 权 的 医 师 开 具 处 方，造 成 严重 后 果。（十 二）违 反 放 射 诊 疗 管 理 规 定，未 取 得 放 射 诊 疗许 可 从 事 放 射 诊 疗 工 作 或 未 履 行 其 他 法 定 职 责，造 成 严 重 后果。（十 三）违 反 中

13、华 人 民 共 和 国 职 业 病 防 治 法，未 依法 开 展 职 业 健 康 检 查 或 职 业 病 诊 断、未 依 法 履 行 职 业 病 与 疑似 职 业 病 报 告 等 法 定 职 责，造 成 严 重 后 果。（十 四）违 反 中 华 人 民 共 和 国 广 告 法 医 疗 广 告 管理 办 法，违 规 发 布 医 疗 广 告，情 节 严 重。（十 五）其 他 重 大 违 法、违 规 事 件，造 成 严 重 后 果 或 情节 严 重。二、公 益 性 责 任 和 行 风 诚 信（一）应 当 完 成 而 未 完 成 对 口 支 援、中 国 援 外 医 疗 队、突 发 公 共 事 件 医

14、疗 救 援、公 共 卫 生 任 务 等 政 府 指 令 性 工 作。（二）应 当 执 行 而 未 执 行 国 家 基 本 药 物 制 度 和 分 级 诊 疗政 策。（三）医 院 领 导 班 子 发 生 3 起 以 上 严 重 职 务 犯 罪 或 严 重违 纪 事 件，或 医 务 人 员 发 生 3 起 以 上 违 反 医 疗 机 构 工 作 人员 廉 洁 从 业 九 项 准 则 的 群 体 性 事 件（3 人/起），造 成 重7大 社 会 影 响。（四）发 生 重 大 价 格 或 收 费 违 法 事 件，以 及 恶 意 骗 取 医保 基 金。（五）违 反 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法

15、 医 疗 质 量 管 理办 法 医 学 科 研 诚 信 和 相 关 行 为 规 范 相 关 要 求，提 供、报 告 虚 假 住 院 病 案 首 页 等 医 疗 服 务 信 息、统 计 数 据、申 报 材料 和 科 研 成 果，情 节 严 重。三、安 全 管 理 与 重 大 事 件（一）发 生 定 性 为 完 全 责 任 的 一 级 医 疗 事 故 或 直 接 被 卫生 健 康 行 政 部 门 判 定 的 重 大 医 疗 事 故。（二）发 生 重 大 医 院 感 染 事 件，造 成 严 重 后 果。（三）发 生 因 重 大 火 灾、放 射 源 泄 漏、有 害 气 体 泄 漏 等被 通 报 或 处

16、 罚 的 重 大 安 全 事 故。（四）发 生 瞒 报、漏 报 重 大 医 疗 过 失 事 件 的 行 为。（五）发 生 大 规 模 医 疗 数 据 泄 露 或 其 他 重 大 网 络 安 全 事件，造 成 严 重 后 果。8第 二 部 分 医 疗 服 务 能 力 与 质 量 安 全 监 测 数 据 资 源 配 置 与 运 行 数 据 指 标 医 疗 服 务 能 力 与 医 院 质 量 安 全 指 标 重 点 专 业 质 量 控 制 指 标 单 病 种（术 种）质 量 控 制 指 标 重 点 医 疗 技 术 临 床 应 用 质 量 控 制 指 标第 一 章 资 源 配 置 与 运 行 数 据

17、指 标数 据 来 源：1.卫 生 资 源 统 计 年 报 及 相 关 报 表一、床 位 配 置（一）核 定 床 位 数（二）实 际 开 放 床 位 数（三）床 位 使 用 率二、卫 生 技 术 人 员 配 备（一）卫 生 技 术 人 员 数 与 开 放 床 位 数 比（二）全 院 护 士 人 数 与 开 放 床 位 数 比9（三）病 区 护 士 人 数 与 开 放 床 位 数 比（四）医 院 感 染 管 理 专 职 人 员 数 与 开 放 床 位 数 比（五）药 学 专 业 技 术 人 员 数 与 卫 生 专 业 技 术 人 员 数 比三、相 关 科 室 资 源 配 置（一）急 诊 医 学 科

18、1.固 定 急 诊 医 师 人 数 占 急 诊 在 岗 医 师 人 数 的 比 例2.固 定 急 诊 护 士 人 数 占 急 诊 在 岗 护 士 人 数 的 比 例（二）重 症 医 学 科1.重 症 医 学 科 开 放 床 位 数 占 医 院 开 放 床 位 数 的 比 例2.重 症 医 学 科 医 师 人 数 与 重 症 医 学 科 开 放 床 位 数 比3.重 症 医 学 科 护 士 人 数 与 重 症 医 学 科 开 放 床 位 数 比（三）麻 醉 科1.麻 醉 科 医 师 数 与 手 术 间 数 比2.麻 醉 科 医 师 数 与 日 均 全 麻 手 术 台 次 比3.麻 醉 科 医 师

19、 和 手 术 科 室 医 师 比4.手 术 间 麻 醉 护 士 与 实 际 开 放 手 术 台 的 数 量 比（四）中 医 科1.中 医 科 开 放 床 位 数 占 医 院 开 放 床 位 数 的 比 例2.中 医 科 中 医 类 别 医 师 人 数 与 中 医 科 开 放 床 位 数 比3.中 医 科 护 士 人 数 与 中 医 科 开 放 床 位 数 比（五）康 复 医 学 科1.康 复 科 开 放 床 位 数 占 医 院 开 放 床 位 数 的 比 例1 02.康 复 科 医 师 人 数 与 康 复 科 开 放 床 位 数 比3.康 复 科 康 复 师 人 数 与 康 复 科 开 放 床

20、 位 数 比4.康 复 科 护 士 人 数 与 康 复 科 开 放 床 位 数 比（六）感 染 性 疾 病 科1.固 定 医 师 人 数 占 感 染 性 疾 病 科 在 岗 医 师 人 数 的 比 例2.固 定 护 士 人 数 占 感 染 性 疾 病 科 在 岗 护 士 人 数 的 比 例3.感 染 性 疾 病 科 开 放 床 位 数 占 医 院 开 放 床 位 数 的 比 例4.可 转 换 感 染 性 疾 病 床 位 数 占 医 院 开 放 床 位 数 的 比 例四、运 行 指 标（一）相 关 手 术 科 室 年 手 术 人 次 占 其 出 院 人 次 比 例（二）开 放 床 位 使 用 率

21、（三）人 员 支 出 占 业 务 支 出 的 比 重五、科 研 指 标（一）新 技 术 临 床 转 化 数 量（二）取 得 临 床 相 关 国 家 专 利 数 量第 二 章 医 疗 服 务 能 力 与 医 院 质 量 安 全 指 标数 据 来 源：（1）国 家 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 信 息 网（N C I S）（2）全 国 医 院 质 量 监 测 系 统（H Q M S）（3）各 省 级 相 关 数 据 收 集 系 统1 1一、医 疗 服 务 能 力（一）收 治 病 种 数 量（I C D-1 0 四 位 亚 目 数 量）（二）住 院 术 种 数 量（I C D-9-C M-3

22、四 位 亚 目 数 量）（三）D R G-D R G s 组 数（四）D R G-C M I（五）D R G 时 间 指 数（六）D R G 费 用 指 数二、医 院 质 量 指 标（一）年 度 国 家 医 疗 质 量 安 全 目 标 改 进 情 况（二）患 者 住 院 总 死 亡 率（三）新 生 儿 患 者 住 院 死 亡 率（四）手 术 患 者 住 院 死 亡 率（五）住 院 患 者 出 院 后 0-3 1 天 非 预 期 再 住 院 率（六）手 术 患 者 术 后 4 8 小 时/3 1 天 内 非 预 期 重 返 手 术 室再 次 手 术 率（七）I C D 低 风 险 病 种 患 者

23、 住 院 死 亡 率（第 一 诊 断 为 以下 编 码 的 患 者，可 以 同 时 存 在 其 他 诊 断）1 1 5 个 低 风 险 病 种 I C D-1 0（2 0 1 9 v 2.0）编 码 如 下：序号I C D-1 0编 码 类 目病 种 名 称1 A 1 8 其 他 器 官 的 结 核2 B 0 0 疱 疹 病 毒 单 纯 疱 疹 感 染1 23 B 0 2 带 状 疱 疹4 B 0 8其 他 以 皮 肤 和 粘 膜 损 害 为 特 征 的 病 毒 性感 染，不 可 归 类 在 他 处 者5 B 1 8 慢 性 病 毒 性 肝 炎6 C 7 3 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤7 D

24、1 3 消 化 系 统 其 他 和 不 明 确 部 位 的 良 性 肿 瘤8 D 1 6 骨 和 关 节 软 骨 良 性 肿 瘤9 D 1 7 良 性 脂 肪 瘤 样 肿 瘤1 0 D 1 8 血 管 瘤 和 淋 巴 管 瘤，任 何 部 位1 1 D 2 4 乳 房 良 性 肿 瘤1 2 D 2 5 子 宫 平 滑 肌 瘤1 3 D 2 7 卵 巢 良 性 肿 瘤1 4 D 3 6 其 他 和 未 特 指 部 位 的 良 性 肿 瘤1 5 D 5 0 缺 铁 性 贫 血1 6 D 6 9 紫 癜 和 其 他 出 血 性 情 况1 7 E 0 5 甲 状 腺 毒 症（甲 状 腺 功 能 亢 进

25、症）1 8 E 0 7 甲 状 腺 的 其 他 疾 患1 9 E 1 0 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病2 0 E 1 1 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病2 1 G 4 0 癫 痫2 2 G 4 5 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 和 相 关 的 综 合 征2 3 H 0 2 眼 睑 的 其 他 疾 患1 32 4 H 1 1 结 膜 的 其 他 疾 患2 5 H 2 5 老 年 性 白 内 障2 6 H 2 6 其 他 白 内 障2 7 H 3 3 视 网 膜 脱 离 和 断 裂2 8 H 4 0 青 光 眼2 9 H 8 1 前 庭 功 能 疾 患3 0 H 9 1 其

26、 他 听 觉 丧 失3 1 I 1 0 特 发 性（原 发 性）高 血 压3 2 I 2 0 心 绞 痛3 3 I 4 7 阵 发 性 心 动 过 速3 4 I 7 0 动 脉 粥 样 硬 化3 5 I 8 0 静 脉 炎 和 血 栓 性 静 脉 炎3 6 I 8 3 下 肢 静 脉 曲 张3 7 I 8 4 痔3 8 I 8 6 其 他 部 位 的 静 脉 曲 张3 9 I 8 7 静 脉 的 其 他 疾 患4 0 J 0 4 急 性 喉 炎 和 气 管 炎4 1 J 0 6多 发 性 和 未 特 指 部 位 的 急 性 上 呼 吸 道 感染4 2 J 2 0 急 性 支 气 管 炎4 3

27、J 2 1 急 性 细 支 气 管 炎4 4 J 3 2 慢 性 鼻 窦 炎1 44 5 J 3 3 鼻 息 肉4 6 J 3 4 鼻 和 鼻 窦 的 其 他 疾 患4 7 J 3 5 扁 桃 体 和 腺 样 体 慢 性 疾 病4 8 J 3 8 声 带 和 喉 疾 病，不 可 归 类 在 他 处 者4 9 J 4 0 支 气 管 炎，未 特 指 为 急 性 或 慢 性5 0 J 4 5 哮 喘5 1 K 1 1 涎 腺 疾 病5 2 K 1 2 口 炎 和 有 关 损 害5 3 K 2 1 胃-食 管 反 流 性 疾 病5 4 K 2 2 食 管 的 其 他 疾 病5 5 K 2 5 胃 溃

28、 疡5 6 K 2 9 胃 炎 和 十 二 指 肠 炎5 7 K 3 1 胃 和 十 二 指 肠 的 其 他 疾 病5 8 K 3 5 急 性 阑 尾 炎5 9 K 4 0 腹 股 沟 疝6 0 K 5 2 其 他 非 感 染 性 胃 肠 炎 和 结 肠 炎6 1 K 6 0 肛 门 及 直 肠 区 的 裂 和 瘘6 2 K 6 1 肛 门 和 直 肠 区 脓 肿6 3 K 6 3 肠 的 其 他 疾 病6 4 K 8 0 胆 石 症6 5 L 0 8 皮 肤 和 皮 下 组 织 其 他 局 部 感 染6 6 M 0 6 其 他 类 风 湿 性 关 节 炎1 56 7 M 1 3 其 他 关

29、节 炎6 8 M 1 7 膝 关 节 病6 9 M 4 7 脊 椎 关 节 强 硬7 0 M 4 8 其 他 脊 椎 病7 1 M 5 1 其 他 椎 间 盘 疾 患7 2 M 7 9 其 他 软 组 织 疾 患，不 可 归 类 在 他 处 者7 3 M 8 7 骨 坏 死7 4 N 0 2 复 发 性 和 持 续 性 血 尿7 5 N 0 4 肾 病 综 合 征7 6 N 1 0 急 性 肾 小 管-间 质 肾 炎7 7 N 1 3 梗 阻 性 和 反 流 性 尿 路 病7 8 N 2 0 肾 和 输 尿 管 结 石7 9 N 4 0 前 列 腺 增 生8 0 N 4 3 鞘 膜 积 液 和

30、 精 子 囊 肿8 1 N 4 5 睾 丸 炎 和 附 睾 炎8 2 N 8 0 子 宫 内 膜 异 位 症8 3 N 8 3 卵 巢、输 卵 管 和 阔 韧 带 的 非 炎 性 疾 患8 4 O 0 0 异 位 妊 娠8 5 O 0 2 受 孕 的 其 他 异 常 产 物8 6 O 2 0 妊 娠 早 期 出 血8 7 O 2 6为 主 要 与 妊 娠 有 关 的 其 他 情 况 给 予 的 孕产 妇 医 疗1 68 8 O 3 5为 已 知 或 可 疑 胎 儿 异 常 和 损 害 给 予 的 孕产 妇 医 疗8 9 O 3 6为 其 他 已 知 或 可 疑 的 胎 儿 问 题 给 予 的

31、孕产 妇 医 疗9 0 O 4 2 胎 膜 早 破9 1 O 4 7 假 临 产9 2 O 6 0 早 产9 3 O 6 9 产 程 和 分 娩 并 发 脐 带 并 发 症9 4 O 8 0 单 胎 顺 产9 5 O 8 2 经 剖 宫 产 术 的 单 胎 分 娩9 6 O 9 9可 归 类 在 他 处 的 孕 产 妇 的 其 他 疾 病 并 发于 妊 娠、分 娩 和 产 褥 期9 7 P 2 3 先 天 性 肺 炎9 8 P 5 9 其 他 和 未 特 指 原 因 所 致 的 新 生 儿 黄 疸9 9 P 9 1 新 生 儿 的 其 他 大 脑 障 碍1 0 0 Q 3 5 腭 裂1 0 1

32、 R 4 2 头 晕 和 眩 晕1 0 2 R 5 6 惊 厥，不 可 归 类 在 他 处 者1 0 3 S 0 0 头 部 浅 表 损 伤1 0 4 S 2 2 肋 骨、胸 骨 和 胸 部 脊 柱 骨 折1 0 5 S 4 2 肩 和 上 臂 骨 折1 0 6 S 5 2 前 臂 骨 折1 71 0 7 S 6 2 在 腕 和 手 水 平 的 骨 折1 0 8 S 8 2 小 腿（包 括 踝）骨 折1 0 9 S 8 3 膝 关 节 和 韧 带 脱 位、扭 伤 和 劳 损1 1 0 T 1 4 身 体 未 特 指 部 位 的 损 伤1 1 1 T 1 8 消 化 道 内 异 物1 1 2 Z

33、 3 4 正 常 妊 娠 监 督1 1 3 Z 4 7 其 他 矫 形 外 科 的 随 诊 医 疗1 1 4 Z 4 8 其 他 手 术 的 随 诊 医 疗1 1 5 Z 5 1 其 他 医 疗 照 顾（八）D R G s 低 风 险 组 患 者 住 院 死 亡 率三、医 疗 安 全 指 标（年 度 医 院 获 得 性 指 标）（一）手 术 患 者 手 术 后 肺 栓 塞 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：I 2 6 的 手 术 出 院 患 者（二）手 术 患 者 手 术 后 深 静 脉 血 栓 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：I 8 0.2，

34、I 8 2.8 的 手 术 出 院 患 者（三）手 术 患 者 手 术 后 脓 毒 症 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：A 4 0.0 至 A 4 0.9，A 4 1.0 至 A 4 1.9，T 8 1.4 1 1，B 3 7.7 0 0，B 4 9.x 0 0 x 0 1 9 的 手 术 出 院 患 者（四）手 术 患 者 手 术 后 出 血 或 血 肿 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 1.0 的 手 术 出 院 患 者（五）手 术 患 者 手 术 伤 口 裂 开 发 生 例 数 和 发 生 率1 8I C D-1 0 编 码：T

35、8 1.3 的 手 术 出 院 患 者（六）手 术 患 者 手 术 后 猝 死 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：R 9 6.0，R 9 6.1，I 4 6.1 的 手 术 出 院 患 者（七）手 术 患 者 手 术 后 呼 吸 衰 竭 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：J 9 5.8 0 0 x 0 0 4，J 9 6.0，J 9 6.1，J 9 6.9 的手 术 出 院 患 者（八）手 术 患 者 手 术 后 生 理/代 谢 紊 乱 发 生 例 数 和 发 生率I C D-1 0 编 码：E 8 9.0 至 E 8 9.9 的 手 术 出 院

36、 患 者（九）与 手 术/操 作 相 关 感 染 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 1.4 的 手 术 出 院 患 者（十）手 术 过 程 中 异 物 遗 留 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 1.5，T 8 1.6 的 手 术 出 院 患 者（十 一）手 术 患 者 麻 醉 并 发 症 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 8.2 至 T 8 8.5 的 手 术 出 院 患 者（十 二）手 术 患 者 肺 部 感 染 与 肺 机 能 不 全 发 生 例 数 和 发生 率I C D-1 0 编 码：J

37、9 5.1 至 J 9 5.4，J 9 5.8，J 9 5.9，J 9 8.4，J 1 5 至 J 1 6，J 1 8 的 手 术 出 院 患 者（十 三）手 术 意 外 穿 刺 伤 或 撕 裂 伤 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 1.2 的 手 术 出 院 患 者（十 四）手 术 后 急 性 肾 衰 竭 发 生 例 数 和 发 生 率1 9I C D-1 0 编 码：N 1 7.0 至 N 1 7.9，N 9 9.0 的 手 术 出 院 患 者（十 五）各 系 统/器 官 术 后 并 发 症 发 生 例 数 和 发 生 率1.消 化：K 9 1.0 至 K

38、9 1.9 的 手 术 出 院 患 者2.循 环：I 9 7.0，I 9 7.1，I 9 7.8，I 9 7.9 的 手 术 出 院 患 者3.神 经：G 9 7.0，G 9 7.1，G 9 7.2，G 9 7.8，G 9 7.9，I 6 0 至I 6 4 的 手 术 出 院 患 者4.眼 和 附 器：H 5 9.0，H 5 9.8，H 5 9.9 的 手 术 出 院 患 者5.耳 和 乳 突：H 9 5.0，H 9 5.1，H 9 5.8，H 9 5.9 的 手 术 出 院患 者6.肌 肉 骨 骼：M 9 6.0 至 M 9 6.9 的 手 术 出 院 患 者7.泌 尿 生 殖：N 9 8.

39、0 至 N 9 9.9 的 手 术 出 院 患 者8.口 腔：K 1 1.4，T 8 1.2 的 手 术 出 院 患 者（十 六）植 入 物 的 并 发 症（不 包 括 脓 毒 症）发 生 例 数 和发 生 率1.心 脏 和 血 管：T 8 2.0 至 T 8 2.9 的 手 术 出 院 患 者2.泌 尿 生 殖 道：T 8 3.0 至 T 8 3.9 的 手 术 出 院 患 者3.骨 科：T 8 4.0 至 T 8 4.9 的 手 术 出 院 患 者4.其 他：T 8 5.0 至 T 8 5.9 的 手 术 出 院 患 者（十 七）移 植 的 并 发 症 发 生 例 数 和 发 生 率I C

40、 D-1 0 编 码：T 8 6.0 至 T 8 6.9 的 手 术 出 院 患 者（十 八）再 植 和 截 肢 的 并 发 症 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 7.0 至 T 8 7.6 的 手 术 出 院 患 者2 0（十 九）介 入 操 作 与 手 术 后 患 者 其 他 并 发 症 发 生 例 数 和发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 1.1，T 8 1.7，T 8 1.8，T 8 1.9 的 介 入 操作 及 手 术 出 院 患 者（二 十）新 生 儿 产 伤 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：P 1 0.0 至 P

41、 1 0.9，P 1 1.0 至 P 1 1.9，P 1 2.0至 P 1 2.9，P 1 3.0 至 P 1 3.9，P 1 4.0 至 P 1 4.9，P 1 5.0 至 P 1 5.9的 新 生 儿（二 十 一）阴 道 分 娩 产 妇 分 娩 或 产 褥 期 并 发 症 发 生 例 数和 发 生 率I C D-1 0 编 码：O 7 0.2，O 7 0.3，O 7 0.9，O 7 1.0 至 O 7 1.9，O 7 2.0，O 7 2.1，O 7 2.2，O 7 2.3，O 7 3.0，O 7 3.1，O 7 4.0 至 O 7 4.9，O 7 5.0 至 O 7 5.9，O 8 6.0

42、 至 O 8 6.8，O 8 7.0 至 O 8 7.9，O 8 8.0 至O 8 8.8，O 8 9.0 至 O 8 9.9，O 9 0.1 至 O 9 0.9，O 9 5，A 3 4 的 阴 道分 娩 产 妇（二 十 二）剖 宫 产 分 娩 产 妇 分 娩 或 产 褥 期 并 发 症 发 生 例数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：O 7 1.0 至 O 7 1.9，O 7 2.0，O 7 2.1，O 7 2.2，O 7 2.3，O 7 3.0，O 7 3.1，O 7 4.0 至 O 7 4.9，O 7 5.0 至 O 7 5.9，O 8 6.0 至 O 8 6.8，O 8 7.0

43、 至 O 8 7.9，O 8 8.0 至 O 8 8.8，O 8 9.0 至O 8 9.9，O 9 0.0，O 9 0.2 至 O 9 0.9，O 9 5，A 3 4 的 剖 宫 产 分 娩 产妇2 1（二 十 三）2 期 及 以 上 院 内 压 力 性 损 伤 发 生 例 数 和 发 生率I C D-1 0 编 码：L 8 9.1，L 8 9.2，L 8 9.3，L 8 9.9 的 出 院 患者（二 十 四）输 注 反 应 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 0.0，T 8 0.1，T 8 0.2，T 8 0.8，T 8 0.9 的出 院 患 者（二 十 五）输

44、 血 反 应 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 0.0 至 T 8 0.9 的 输 血 出 院 患 者（二 十 六）医 源 性 气 胸 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：J 9 3.8，J 9 3.9，J 9 5.8 0 4，T 8 1.2 1 8 的 出院 患 者（二 十 七）住 院 患 者 医 院 内 跌 倒/坠 床 所 致 髋 部 骨 折 发生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：S 3 2.1 至 S 3 2.5，S 3 2.7，S 3 2.8，S 7 1.8，S 7 2.0 的 出 院 患 者（二 十 八）住 院

45、I C U 患 者 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 发 生 例 数 和发 生 率I C D-1 0 编 码：J 9 5.8 0 2 的 I C U 出 院 患 者（二 十 九）住 院 I C U 患 者 血 管 导 管 相 关 性 感 染 发 生 例 数和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 2.7 0 0 x 0 0 1 的 使 用 血 管 导 管 I C U 出 院 患2 2者（三 十）住 院 I C U 患 者 导 尿 管 相 关 性 尿 路 感 染 发 生 例 数和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 3.5 0 0 x 0 0 3 的 使 用 导 尿 管 I C

46、U 出 院 患 者（三 十 一）临 床 用 药 所 致 的 有 害 效 应（不 良 事 件）发 生例 数 和 发 生 率1.全 身 性 抗 菌 药 物 的 有 害 效 应：Y 4 0.0 至 Y 4 0.9 的 出 院患 者2.降 血 糖 药 物 的 有 害 效 应：Y 4 2.3 的 出 院 患 者3.抗 肿 瘤 药 物 的 有 害 效 应：Y 4 3.1，Y 4 3.3 的 出 院 患 者4.抗 凝 剂 的 有 害 效 应：Y 4 4.2，Y 4 4.3，Y 4 4.4，Y 4 4.5 的出 院 患 者5.镇 痛 药 和 解 热 药 的 有 害 效 应：Y 4 5.0 至 Y 4 5.9

47、的 出 院患 者6.心 血 管 系 统 用 药 的 有 害 效 应：Y 5 2.0 至 Y 5 2.9 的 出 院患 者7.X 线 造 影 剂 及 其 他 诊 断 性 制 剂 的 有 害 效 应：Y 5 7.5，Y 5 7.6 的 出 院 患 者（三 十 二）血 液 透 析 所 致 并 发 症 发 生 例 数 和 发 生 率I C D-1 0 编 码：T 8 0.6，T 8 0.8，T 8 0.9，T 8 2.4，T 8 2.7 的血 液 透 析 出 院 患 者2 3第 三 章 重 点 专 业 质 量 控 制 指 标数 据 来 源：（1）国 家 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 信 息 网（

48、N C I S）（2）全 国 医 院 质 量 监 测 系 统（H Q M S）（3）国 家 单 病 种 质 量 监 测 平 台（4）各 省 级 相 关 数 据 收 集 系 统一、重 症 医 学 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 1 5 2 5 2 号）二、急 诊 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 1 5 2 5 2 号）三、临 床 检 验 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 1 5 2 5 2 号）四、病 理 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 1 5 2 5 2

49、 号）五、医 院 感 染 管 理 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 1 5 2 5 2 号）六、临 床 用 血 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 1 9 6 2 0号）七、呼 吸 内 科 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 1 9 8 5 4 号）八、产 科 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 1 9 2 48 5 4 号）九、神 经 系 统 疾 病 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 2 0 1 3 号）十、肾 病 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫

50、 办 医 函 2 0 2 0 1 3 号）十 一、护 理 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 2 0 6 5 4 号）十 二、药 事 管 理 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 2 0 6 5 4 号）十 三、病 案 管 理 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 2 1 2 8号）十 四、心 血 管 系 统 疾 病 相 关 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国卫 办 医 函 2 0 2 1 7 0 号）十 五、超 声 诊 断 专 业 医 疗 质 量 控 制 指 标（国 卫 办 医 函 2 0 2 2 1 6 1