三级医院评审标准（2022 年版）实施细则

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1、1三 级 医 院 评 审 标 准（2 0 2 2 年 版）实 施 细 则一、细 则 说 明总体要求一、评 审 结 果 各 等 次 总 得 分 要 求 和 第 二 部 分 得 分 要 求 由各 省（区、市）卫 生 健 康 行 政 部 门 确 定。二、第 二 部 分 分 数 在 整 个 评 审 分 数 的 权 重 占 比 不 低 于6 0%。三、评 审 结 果 判 定 为 甲 等 的，第 三 部 分 得 分 不 能 低 于 9 0%；判 定 为 乙 等 的，第 三 部 分 得 分 不 能 低 于 8 0%；判 定 为 丙 等 的，第 三 部 分 得 分 不 能 低 于 7 0%。第一部分：前置要求

2、（一）评 审 周 期 为 四 年，医 院 在 评 审 周 期 内 发 生 一 项 及以 上 情 形 的，延 期 一 年 评 审。延 期 期 间 原 等 次 取 消，按 照“未定 等”管 理。（二）省 级 卫 生 健 康 行 政 部 门 应 当 在 收 到 医 院 提 交 的 评审 申 请 材 料 后，向 有 关 部 门 和 社 会 公 开 征 询 参 评 医 院 是 否 存在 违 反 前 置 要 求 的 情 况，征 询 时 间 不 少 于 7 个 工 作 日。第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据一、指 标 选 择 原 则（一）维 度 全 面。数 据 应 当 包 括 质 量、安 全、能 力、

3、效2率、运 行 等 多 个 维 度。（二）专 科 均 衡。对 于 综 合 医 院，1 8 个 重 点 专 业 质 量 控制 指 标 和 5 3 个 单 病 种（术 种）质 量 控 制 标 准，要 尽 可 能 纳入。（三）基 础 优 先。优 先 选 择 本 省 数 据 基 础 较 好 的 指 标。（四）体 量 适 宜。指 标 的 数 量 原 则 上 不 低 于 本 版 标 准 的6 0%。（五）重 点 突 出。开 展 限 制 类 技 术、人 体 捐 献 器 官 获 取和 移 植 技 术 的 医 院，必 须 纳 入“重 点 医 疗 技 术 临 床 应 用”相关 质 控 指 标；提 供 国 家 医

4、疗 质 量 安 全 改 进 目 标 相 关 医 疗 服 务的 医 院，必 须 将 国 家 医 疗 质 量 安 全 改 进 目 标 全 部 纳 入。（六）动 态 调 整。根 据 本 省 情 况 动 态 调 整，适 当 增 加 或减 少 相 关 指 标，但 同 时 要 满 足 第 四 点 要 求。二、数 据 采 集 原 则（一）指 标 数 据 采 集 为 全 评 审 周 期。（二）行 业 政 策 在 评 审 周 期 内 发 布 的，数 据 从 政 策 发 布的 第 二 年 完 整 取 值，当 年 不 计 入 统 计。（三）按 日、月、季 获 取 的 数 据，采 用 均 值 计 算 当 年 的年 度

5、 数 据。按 年 度 获 取 的 数 据，直 接 采 用。（四）需 要 将 同 一 指 标 不 同 年 份 的 多 个 数 据 合 并 作 为 评审 采 信 数 据 时，按 照 以 下 规 则：1.规 模 类 和 配 比 类，中 位 数 和 最 后 一 年 的 数 据 必 须 达 标。2.连 续 监 测 指 标，数 据 趋 势 呈 与 管 理 目 标 方 向 一 致 的 或3呈 波 动 型 的，采 用 中 位 数 或 平 均 数；数 据 趋 势 呈 与 管 理 目 标方 向 相 反 的，采 用 最 差 的 数 据。三、评 分 规 则（一）规 模 类 和 配 比 类 指 标。执 行“全 或 无”

6、规 则，比如“护 床 比”，达 到 标 准 予 以“给 分”（或“满 分”），否 则 计“零 分”。（二）连 续 监 测 指 标，按 照“区 间 赋 分 兼 顾 持 续 改 进”原 则 给 分。四、数 据 核 查 原 则（一）现 场 检 查 时，应 当 对 本 部 分 数 据 进 行 复 核，复 核数 据 比 例 不 少 于 医 院 上 报 数 据 的 2 0%。（二）医 院 应 当 根 据 现 场 评 审 专 家 组 的 要 求，按 照 数 据核 查 准 备 指 引 提 供 相 关 资 料 备 查。（三）医 院 提 供 值 与 核 查 真 实 值 差 距 在 1 0%以 上（含 正负）、无

7、法 提 供 原 始 数 据 或 被 评 审 专 家 组 认 定 为 虚 假 数 据 的均 视 为 错 误 数 据。（四）所 有 错 误 数 据，应 当 按 核 查 后 的 数 据 结 果 再 次 计算。并 根 据 错 误 数 据 占 现 场 核 查 数 据 总 数 百 分 比，按 下 表 进行 惩 罚 性 扣 分（扣 除 第 二 部 分 最 后 评 审 分 数 的 一 定 比 例）。错 误 数 据 比 例 惩 罚 性 扣 分 比 例1%（含）-2%5%2%（含）-5%1 0%5%（含）-1 0%2 0%1 0%（含）以 上 不 予 通 过4五、数 据 核 查 准 备 指 引（一）医 院 应 当

8、 准 备 所 有 纳 入 本 轮 评 审 标 准 的“第 二 部分 医 疗 服 务 能 力 与 质 量 安 全 监 测 数 据”和“第 三 部 分 现 场 评审”标 准 中 涉 及 的 数 据 目 录 清 单。（二）该 清 单 应 当 包 含 每 个 数 据 定 义、数 据 源、采 集 方式、采 集 时 间 范 畴，采 集 结 果 等 要 素，数 据 应 当 有 负 责 部 门，有 条 件 的 应 当 设 置 汇 总 部 门。（三）对 于 计 算 所 得 的 数 据，应 当 有 可 追 溯 的 原 始 数 据。第三部分：现场评审评 审 员 可 采 用 下 列 方 法 对 细 则 内 容 逐 款

9、 进 行 符 合 程 度判 断：【文 件 查 阅】：查 看 医 院 和 科 室 发 布 的 文 件 类 资 料，如职 责、制 度、应 急 预 案、规 范、流 程、计 划、报 告、总 结 等资 料。【记 录 查 看】：查 看 医 院 和 科 室 的 工 作 记 录，不 包 括 患者 个 人 相 关 的 资 料，如 会 议 记 录、签 到、培 训 记 录，考 试 记录、各 种 讨 论 记 录 等 资 料。【员 工 访 谈】：指 现 场 对 员 工 进 行 访 谈，提 问 和 讨 论，包 括 开 会 集 体 访 谈 等。【现 场 检 查】：评 审 现 场 通 过 目 视 检 查 医 院 和 科 室

10、的 设备 设 施、环 境、标 识 标 牌，员 工 行 为 和 协 作，对 照 评 审 标 准和 医 院 要 求 评 判 符 合 程 度。5【员 工 操 作】：评 审 现 场 要 求 员 工 完 成 特 定 操 作 的 内 容。【患 者 访 谈】：评 审 员 对 患 者 或 家 属 开 展 访 谈。【病 历 检 查】：评 审 现 场 对 运 行 病 历 进 行 检 查。【病 案 检 查】：评 审 员 提 前 或 现 场 对 特 定 归 档 病 案 进 行检 查。【数 据 核 查】：同 第 二 部 分“医 疗 服 务 能 力 与 质 量 安 全监 测 数 据”第 四 点“数 据 核 查 原 则”。

11、6二、实 施 细 则第一、二部分同评审标准第三部分 现场检查实施细则第 一 章 医 院 功 能 与 任 务一、依 据 医 院 的 功 能 任 务，确 定 医 院 的 发 展 目 标 和 中 长期 发 展 规 划（一）医 院 的 功 能 与 任 务，符 合 本 区 域 卫 生 发 展 规 划。【概 述】医 院 的 功 能 是 指 医 院 所 具 有 的 对 社 会 提 供 特 定 价 值 的能 力，包 括 但 不 限 于 医 疗、教 学、科 研 和 预 防 保 健。医 院 的任 务 是 用 这 些 能 力 完 成 政 府、社 会 需 要 的 或 指 定 的 事 项、工作。医 院 应 当 根 据

12、本 区 域 的 卫 生 发 展 规 划，理 清 医 院 的 功 能和 任 务。【细 则】1.1.1.1 医 院 有 明 确 的 功 能 和 任 务。1.1.1.2 功 能 和 任 务 符 合 本 区 域 卫 生 发 展 规 划。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看。（二）制 定 医 院 中 长 期 规 划 与 年 度 计 划，医 院 规 模 和 发展 目 标 与 医 院 的 功 能 任 务 一 致。7【概 述】医 院 应 当 立 足 于 医 院 的 功 能 和 任 务，建 立 和 完 善 医 院 的愿 景 和 发 展 目 标，制 定 医 院 中 长 期 规 划，并 细 化

13、分 解 到 年 度计 划；医 院 规 模 和 发 展 目 标 与 医 院 的 功 能 任 务 一 致。【细 则】1.1.2.1 医 院 制 定 中 长 期 规 划 及 年 度 计 划，并 经 职 工 代表 大 会 或 院 长 办 公 会 通 过。1.1.2.2 医 院 规 模 和 发 展 目 标 与 医 院 的 功 能 任 务 一 致。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看。（三）医 院 有 承 担 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊 疗的 设 施 设 备、技 术 梯 队 与 处 置 能 力。【概 述】提 供 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊 疗

14、 是 三 级 医 院 的 基 本 功 能任 务。医 院 应 当 针 对 本 区 域 内 常 见 的 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 来配 置 设 施 设 备、技 术 梯 队，并 通 过 持 续 学 习 和 继 续 教 育 等 方式，提 升 员 工 服 务 能 力。【细 则】1.1.3.1 医 院 具 备 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊疗 的 设 施 设 备 和 技 术 梯 队。1.1.3.2 医 院 具 备 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊疗 的 处 置 能 力，提 供 2 4 小 时 急 危 重 症 诊 疗 服 务。【评 审 方 法

15、建 议】8文 件 查 阅、记 录 查 看、现 场 检 查。二、坚 持 医 院 的 公 益 性，把 社 会 效 益 放 在 首 位，履 行 相应 的 社 会 责 任 和 义 务（四）坚 持 医 院 的 公 益 性，履 行 相 应 的 社 会 责 任 和 义 务。【概 述】医 院 的 公 益 性 包 括 但 不 限 于 保 障 广 大 人 民 群 众 的 健 康需 要，为 人 民 群 众 提 供 公 平 可 及、优 质 高 效 的 医 疗 卫 生 服 务，以 保 障 人 民 群 众 的 健 康 需 要 和 增 强 社 会 效 益。【细 则】1.2.4.1 制 定 保 障 基 本 医 疗 卫 生 服

16、 务 的 相 关 制 度 与 规范。1.2.4.2 参 加 并 完 成 政 府 部 门 指 定 的 社 会 公 益 性 任 务。1.2.4.3 医 院 住 院 和 门 诊 患 者 平 均 医 疗 费 用 年 均 增 幅低 于 本 区 域 G D P 年 均 增 幅。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈。（五）根 据 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 中 华 人民 共 和 国 食 品 安 全 法 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等相 关 法 律 法 规 承 担 传 染 病、食 源 性 疾 病 的 发 现、救 治、报 告、预

17、 防 等 任 务。定 期 对 全 体 医 务 人 员 进 行 传 染 病、食 源 性 疾 病防 治 知 识 和 技 能 培 训 与 处 置 演 练。【概 述】9传 染 病、食 源 性 疾 病 的 防 治 是 医 院 的 法 定 责 任，也 体 现了 医 院 的 社 会 责 任，医 院 应 当 建 立 全 流 程 的 传 染 病、食 源 性疾 病 的 防 治 体 系，并 对 医 务 人 员 开 展 相 关 的 知 识 和 技 能 培 训，定 期 开 展 演 练 和 检 查，确 保 员 工 掌 握、落 实。【细 则】1.2.5.1 制 定 传 染 病、食 源 性 疾 病 发 现、救 治、报 告、预

18、 防 等 制 度、流 程 和 规 范。1.2.5.2 定 期 对 全 体 医 务 人 员 进 行 传 染 病、食 源 性 疾 病防 治 知 识 和 技 能 培 训 与 处 置 演 练。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、员 工 访 谈、现 场 检 查、员 工 操 作。（六）按 照 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 中 国 国家 处 方 集 及 医 院 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定，规 范 医 师 处 方 行为，优 先 合 理 使 用 基 本 药 物。【概 述】各 类 医 院 应 当 按 照 国 家 及 省 级 相 关 规 定 将 基 本 药 物 作为 首 选

19、药 物 并 达 到 一 定 使 用 比 例，加 强 合 理 用 药 管 理，确 保规 范 使 用 基 本 药 物。【细 则】1.2.6.1 制 定 优 先 使 用 基 本 药 物 的 相 关 规 定。1.2.6.2 定 期 对 基 本 药 物 使 用 情 况 进 行 检 查、分 析 和 反馈，规 范 医 师 处 方 行 为。【评 审 方 法 建 议】1 0文 件 查 阅、记 录 查 看、数 据 核 查、病 历 检 查、病 案 检 查。三、促 进 医 疗 资 源 下 沉，完 成 政 府 指 令 性 任 务（七）加 强 医 联 体 建 设，实 行 分 级 诊 疗，建 立 与 实 施 双向 转 诊

20、制 度 与 相 关 服 务 流 程，提 升 医 联 体 内 基 层 医 院 服 务 能力。【概 述】建 设 和 发 展 医 联 体，实 行 分 级 诊 疗 制 度，是 深 化 医 疗 医保 医 药 联 动 改 革、合 理 配 置 资 源，使 基 层 群 众 享 受 优 质 便 利医 疗 服 务，促 进 基 本 医 疗 卫 生 服 务 均 等 化 的 重 要 举 措，医 院应 当 建 立 双 向 转 诊 机 制，同 时 鼓 励 和 落 实 医 疗 技 术 力 量 下 沉基 层，提 升 基 层 医 疗 机 构 服 务 能 力。【细 则】1.3.7.1 根 据 医 联 体 建 设 相 关 要 求，参

21、 与 医 联 体 建 设 并制 定 相 关 规 划。1.3.7.2 实 行 分 级 诊 疗，建 立 并 实 施 双 向 转 诊 制 度 与 相关 服 务 流 程。1.3.7.3 提 升 医 联 体 内 基 层 医 疗 机 构 服 务 能 力。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查。（八）将 对 口 支 援 下 级 医 院 和 支 援 社 区 卫 生 服 务 工 作、慢 性 病 管 理 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划，有 实施 方 案，由 专 人 负 责。1 1【概 述】对 口 支 援 工 作 是 医 院

22、公 益 性 的 体 现，医 院 应 当 将 其 纳 入院 长 目 标 责 任 制 和 医 院 年 度 工 作 计 划，显 著 提 升 受 援 医 院 对常 见 病、多 发 病、部 分 危 急 重 症 的 诊 疗 能 力。社 区 卫 生 服 务是 城 市 卫 生 工 作 的 重 要 组 成 部 分，是 实 现 人 人 享 有 基 本 医 疗卫 生 服 务 目 标 的 基 础 环 节。【细 则】1.3.8.1 将 对 口 支 援 下 级 医 院 和 支 援 社 区 卫 生 服 务 工作、慢 性 病 管 理 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计划 内 容。1.3

23、.8.2 有 专 人 负 责 对 口 支 援 下 级 医 院 和 支 援 社 区 卫生 服 务 工 作、慢 性 病 管 理 工 作。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈。（九）承 担 援 疆 援 藏、健 康 扶 贫、为 下 级 医 院 培 养 卫 生技 术 人 员 等 政 府 指 令 性 任 务，制 订 相 关 的 制 度、方 案，并 有具 体 措 施 予 以 保 障。【概 述】援 疆 援 藏、健 康 扶 贫、为 下 级 医 院 培 养 卫 生 技 术 人 员 等政 府 指 令 性 任 务 是 体 现 医 院 公 益 性 的 途 径 和 要 求，医 院 应

24、当制 定 相 关 的 制 度、方 案，并 有 具 体 措 施 予 以 保 障。【细 则】1.3.9.1 承 担 援 疆 援 藏、健 康 扶 贫 等 政 府 指 令 性 任 务，1 2制 订 相 关 的 制 度、方 案，并 有 具 体 措 施 予 以 保 障。1.3.9.2 承 担 为 下 级 医 院 培 养 卫 生 技 术 人 员 等 政 府 指令 性 任 务，制 订 相 关 的 制 度、方 案，并 有 具 体 措 施 予 以 保 障。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈。四、承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害 的 紧 急 医

25、 疗救 援 与 紧 急 救 治（十）遵 守 国 家 法 律、法 规，严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的应 急 预 案，按 照“平 急 结 合、防 治 结 合”的 要 求 加 强 建 设，承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害 的 紧 急 医 疗 救 援 与紧 急 救 治 工 作。【概 述】突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害 的 紧 急 医 疗 救 援 与紧 急 救 治 是 医 院 必 须 具 备 的 能 力 和 责 任，医 院 应 当 根 据 各 级政 府 的 应 急 预 案 制 定 本 院 的 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重

26、 大 事 故灾 害 应 对 方 案，积 极 参 与 政 府 相 关 指 令 性 工 作，对 救 治 救 援不 得 推 诿。【细 则】1.4.1 0.1 遵 循 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案，承 担 突 发 公共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害 的 紧 急 医 疗 救 援 与 紧 急 救 治。1.4.1 0.2 完 善 应 对 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害的 医 院 紧 急 医 疗 救 援 与 紧 急 救 治 应 急 预 案。1 31.4.1 0.3 定 期 组 织 应 急 预 案 培 训 与 演 练。【评 审 方 法 建 议】文 件 查

27、阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查、员 工 操 作。第 二 章 临 床 服 务 质 量 与 安 全 管 理一、医 疗 质 量 管 理 体 系 和 工 作 机 制（十 一）有 医 疗 质 量 管 理 体 系，落 实 医 疗 质 量 管 理 主 体责 任，实 行 医 疗 质 量 管 理 院、科 两 级 责 任 制。【概 述】根 据 医 疗 质 量 管 理 办 法 建 设 覆 盖 全 院、全 程 和 全 员的 医 疗 质 量 管 理 体 系，包 括 组 织 架 构、制 度 规 范、部 门 分 工、运 行 机 制 等。各 部 门 根 据 职 责 分 工 制 定 工 作 计 划 并 落

28、实，定期 开 展 检（督）查、数 据 采 集 与 分 析 反 馈，通 过 风 险 管 理 和绩 效 奖 惩 等 措 施 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进，并 明 确 医 疗 质 量 管理 的 院 级、科 级 责 任 范 畴。【细 则】2.1.1 1.1 建 立 医 疗 质 量 管 理 体 系，有 明 确 的 体 系 架 构、内 容。2.1.1 1.2 有 明 确 的 体 系 运 行 机 制，有 记 录 证 明 体 系 运行 常 态 化。2.1.1 1.3 院 科 两 级 责 任 制 体 现 在 各 自 的 职 责 中，负 责人 知 晓 本 人 职 责。1 4【评 审 方 法 建 议】文

29、件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查。（十 二）设 立 医 疗 质 量 管 理 委 员 会，人 员 组 成 和 职 责 符合 医 疗 质 量 管 理 办 法 要 求。医 疗 质 量 管 理 委 员 会 负 责 承接、配 合 各 级 质 控 组 织 开 展 工 作，并 发 挥 统 筹 协 调 作 用。【概 述】医 疗 质 量 管 理 委 员 会 是 本 机 构 医 疗 质 量 管 理 工 作 的 负责 组 织，其 人 员 组 成、职 责 应 当 符 合 医 疗 质 量 管 理 办 法 要 求，并 组 织 开 展 本 机 构 质 控 工 作，工 作 内 容 有 记 录 且 可

30、 追溯。同 时，医 疗 质 量 管 理 委 员 会 负 责 承 接、配 合 各 级 质 控 组织 开 展 工 作，并 发 挥 统 筹 协 调 作 用。【细 则】2.1.1 2.1 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 人 员 组 成 和 职 责 符 合 医 疗 质 量 管 理 办 法 要 求。2.1.1 2.2 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 有 工 作 制 度、工 作 计 划、工 作 记 录。2.1.1 2.3 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 负 责 承 接、配 合 各 级 质控 组 织 开 展 工 作，并 发 挥 统 筹 协 调 作 用。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记

31、录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查。（十 三）各 业 务 科 室 成 立 本 科 室 医 疗 质 量 管 理 工 作 小 组，人 员 组 成 和 职 责 符 合 医 疗 质 量 管 理 办 法 要 求。【概 述】1 5科 室 医 疗 质 量 管 理 小 组 是 业 务 科 室 自 我 管 理 的 重 要 体现 形 式，科 室 员 工 应 当 明 确 科 室 层 面 自 我 管 理 的 意 义，鼓 励员 工 层 面 的 自 我 管 理。科 室 医 疗 质 量 管 理 小 组 职 责 应 当 包 括 医 疗 质 量 管 理 办 法 所 规 定 的 全 部 内 容，提 倡 自 我 检 查 和

32、自 我 改 进。【细 则】2.1.1 3.1 各 业 务 科 室 常 设 医 疗 质 量 管 理 工 作 小 组，人员、职 责 符 合 医 疗 质 量 管 理 办 法 要 求。2.1.1 3.2 制 定 工 作 计 划，有 工 作 记 录，可 追 溯。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查。（十 四）建 立 健 全 医 疗 质 量 管 理 人 员 培 训 和 考 核 制 度，充 分 发 挥 专 业 人 员 在 医 疗 质 量 管 理 工 作 中 的 作 用。【概 述】医 疗 质 量 管 理 具 有 专 业 和 管 理 双 重 属 性，其 中 专

33、 业 人 员是 医 疗 质 量 管 理 工 作 的 主 体。因 此 从 事 医 疗 质 量 管 理 工 作 需要 接 受 专 门 的 管 理 技 能 培 训，包 括 管 理 学 知 识 培 训、管 理 工具 应 用 培 训，数 据 管 理 和 必 要 的 统 计 分 析 培 训 等。医 院 应 当建 立 相 关 培 训 考 核 制 度，通 过 进 修、专 班 培 训 和 在 工 作 中 自学、上 级 带 教 等 措 施 提 升 专 业 人 员 质 量 管 理 能 力，充 分 发 挥专 业 人 员 在 医 疗 质 量 管 理 工 作 中 的 作 用。【细 则】2.1.1 4.1 建 立 健 全

34、医 疗 质 量 管 理 人 员 培 训 和 考 核 制 度，1 6培 训 范 围 包 括 所 有 参 与 医 疗 质 量 管 理 工 作 的 人 员，有 相 关 培训 记 录。2.1.1 4.2 有 相 关 制 度 措 施 调 动 专 业 人 员 参 与 质 量 管 理的 积 极 性，充 分 发 挥 专 业 人 员 在 医 疗 质 量 管 理 工 作 中 的 作 用。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查、员 工 操 作。（十 五）遵 循 临 床 诊 疗 指 南、医 疗 技 术 操 作 规 范、医 学伦 理 规 范、行 业 标 准 和 临 床

35、路 径 等 有 关 要 求 开 展 诊 疗 工 作。【概 述】遵 循 临 床 诊 疗 指 南、医 疗 技 术 操 作 规 范、医 学 伦 理 规 范、行 业 标 准 和 临 床 路 径 等 有 关 要 求 开 展 诊 疗 工 作 是 保 障 医 疗质 量 安 全 的 基 础。医 院 应 当 监 督、指 导 员 工 在 诊 疗 工 作 中 依照 相 关 规 范 开 展 医 疗 服 务；在 机 构 层 面 遵 循 临 床 诊 疗 指 南、临 床 技 术 操 作 规 范、行 业 标 准 和 临 床 路 径 等 有 关 要 求 开 展 培训 和 督 查 工 作，并 指 导 临 床 科 室 开 展 自

36、查。【细 则】2.1.1 5.1 遵 循 临 床 诊 疗 指 南、临 床 技 术 操 作 规 范、医学 伦 理 规 范、行 业 标 准 和 临 床 路 径 等 有 关 要 求 开 展 诊 疗 工 作。2.1.1 5.2 对 落 实 上 述 诊 疗 指 南、规 范、行 业 标 准 和 临床 路 径 开 展 定 期 或 不 定 期 的 自 查 和 督 查。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查、员 工 操 作、病 历 检 查、病 案 检 查。1 7（十 六）开 展 诊 疗 活 动 应 当 遵 循 患 者 知 情 同 意 原 则，履行 告 知 义 务

37、，尊 重 患 者 的 自 主 选 择 权 和 隐 私 权，尊 重 民 族 习惯 和 宗 教 信 仰，并 对 患 者 的 隐 私 保 密。完 善 保 护 患 者 隐 私 的设 施 和 管 理 措 施。【概 述】为 保 障 患 者 生 命 权、健 康 权、知 情 权、选 择 权、隐 私 权等 权 利，医 院 和 医 务 人 员 开 展 医 疗 服 务 应 当 履 行 告 知 义 务，按 照 相 关 规 定 取 得 患 者 或/和 家 属 同 意 认 可，手 术、特 殊 检查、特 殊 治 疗 还 应 当 获 得 患 者 或/和 家 属 明 确 同 意 的 资 料（包括 但 不 限 于 书 面 同 意

38、、录 音 录 像 和 律 师 公 证 等）。告 知 是 让患 者 或/和 家 属 理 解 医 疗 服 务 的 局 限 性，了 解 各 种 诊 疗 方 式的 成 本、获 益 和 风 险，方 便 患 方 自 主 选 择。同 时，保 护 患 者隐 私 应 当 成 为 医 院 员 工 在 各 种 医 疗 活 动 中 必 需 遵 守 的 共 性要 求。【细 则】2.1.1 6.1 诊 疗 活 动 中 遵 循 患 者 知 情 同 意 原 则，履 行 告知 义 务，尊 重 患 者 的 自 主 选 择 权。2.1.1 6.2 尊 重 患 者 隐 私 权，并 对 患 者 的 隐 私 保 密，有保 护 患 者 隐

39、 私 的 设 施 和 管 理 措 施。2.1.1 6.3 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查、患 者 访 谈、病 历 检 查、病 案 检 查。1 8（十 七）建 立 医 院 全 员 参 与、覆 盖 临 床 诊 疗 服 务 全 过 程的 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 工 作 制 度。【概 述】医 疗 质 量 管 理 与 控 制 涉 及 医 院 全 院、临 床 诊 疗 服 务 全 过程，医 院 应 当 将 所 有 人 员、设 施 设 备、环 境 纳 入 医 疗 质 量 管理 和 控 制 的 范

40、围，并 制 订 相 关 制 度。【细 则】2.1.1 7.1 医 院 建 立 有 全 员 参 与、覆 盖 临 床 诊 疗 服 务 全过 程 的 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 制 度。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、现 场 检 查。（十 八）熟 练 运 用 医 疗 质 量 管 理 工 具 开 展 医 疗 质 量 管 理与 自 我 评 价，完 善 本 院 医 疗 质 量 管 理 相 关 指 标 体 系，掌 握 本院 医 疗 质 量 基 础 数 据。【概 述】运 用 管 理 工 具 是 提 升 医 疗 质 量 管 理 工 作 效 益 和 效 率 的有

41、效 方 法。质 控 指 标 是 开 展 医 疗 质 量 管 理 工 作 的 基 础 性 工 具，医 院 应 当 建 立 适 合 本 机 构 实 际 情 况 的 指 标 体 系，明 确 相 关 指标 定 义 和 数 据 采 集、汇 总、分 析、反 馈 和 应 用 方 式，质 量 管理 部 门 应 当 掌 握 本 机 构 医 疗 质 量 基 础 数 据。【细 则】2.1.1 8.1 熟 练 运 用 医 疗 质 量 管 理 工 具 开 展 医 疗 质 量 管理 与 自 我 评 价。1 92.1.1 8.2 完 善 本 院 医 疗 质 量 管 理 相 关 指 标 体 系，包 括但 不 限 于 国 家

42、发 布 的 医 疗 质 量 控 制 指 标 和“国 家 医 疗 质 量 安全 改 进 目 标”相 关 指 标。2.1.1 8.3 相 关 人 员 应 当 掌 握 其 岗 位 职 责 范 围 内 的 医 疗质 量 基 础 数 据。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、数 据 核 查、现 场 检 查。（十 九）加 强 临 床 专 科 服 务 能 力 建 设，重 视 专 科 协 同 和中 西 医 共 同 发 展，制 订 专 科 建 设 发 展 规 划 并 组 织 实 施，推 行“以 患 者 为 中 心、以 疾 病 为 链 条”的 多 学 科 诊 疗 模 式。【概

43、述】临 床 专 科 服 务 能 力 是 医 疗 质 量 的 核 心，随 着 人 口 老 龄 化、疾 病 谱 的 改 变，“以 患 者 为 中 心、以 疾 病 为 链 条”的 多 学 科诊 疗 模 式 成 为 系 统 性 解 决 患 者 疾 病，提 高 诊 疗 效 果 的 有 效 途径。因 此，医 院 应 当 持 续 加 强 临 床 专 科 服 务 能 力 建 设，促 进各 临 床 专 科 协 同 发 展，积 极 开 展 多 学 科 诊 疗 活 动，以 提 升 复杂、疑 难 疾 病 的 诊 疗 能 力 和 诊 疗 效 果。【细 则】2.1.1 9.1 制 订 切 合 学 科 发 展 趋 势、满

44、足 社 会 需 求 和 符合 医 院 实 际 情 况 的 专 科 建 设 发 展 规 划，并 组 织 实 施。2.1.1 9.2 重 视 专 科 协 同 和 中 西 医 共 同 发 展，推 行“以 患者 为 中 心、以 疾 病 为 链 条”的 多 学 科 诊 疗 模 式。2 0【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、病 历 检 查、病 案 检 查。（二 十）加 强 单 病 种 质 量 管 理 与 控 制 工 作，建 立 本 院 单病 种 管 理 的 指 标 和 质 量 参 考 标 准 体 系，促 进 医 疗 质 量 精 细 化管 理。【概 述】单 病 种 质

45、量 管 理 是 国 际 上 通 用 的 医 疗 质 量 管 理 方 式，通过 收 集、分 析 病 种 诊 疗 全 过 程 的 核 心 信 息，进 行 纵 向 和 横 向比 较，有 助 于 规 范 医 务 人 员 的 行 为，提 高 医 疗 质 量 同 质 化 程度。医 院 应 当 根 据 国 家 层 面 的 单 病 种 管 理 指 标 信 息，建 立 本院 的 单 病 种 质 量 管 理 指 标，促 进 医 疗 质 量 的 精 细 化 管 理。【细 则】2.1.2 0.1 将 单 病 种 质 量 管 理 与 控 制 工 作 纳 入 医 院 医 疗质 量 管 理 工 作 体 系。2.1.2 0.

46、2 建 立 本 院 单 病 种 管 理 的 指 标 和 质 量 参 考 标 准体 系，并 开 展 应 用。2.1.2 0.3 按 照 相 关 要 求，及 时、全 面、准 确 上 报 国 家单 病 种 质 量 管 理 与 控 制 平 台 数 据。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、数 据 核 查、现 场 检 查、病 案 检 查。（二 十 一）制 订 满 意 度 监 测 指 标 并 不 断 完 善，定 期 开 展患 者 和 员 工 满 意 度 监 测，改 善 患 者 就 医 体 验 和 员 工 执 业 感 受。2 1【概 述】满 意 度 管 理 有 助 于 改

47、 善 患 者 就 医 体 验 和 员 工 执 业 感 受，促 进 员 工 或 医 患 互 动，以 提 升 医 院 社 会 效 益。医 院 定 期 开 展 患 者 和 员 工 满 意 度 监 测，可 以 发 现 医 院 实际 情 况 与 患 者 和 员 工 的 期 望 之 间 存 在 的 差 距，有 助 于 医 院 针对 性 的 实 施 改 进。【细 则】2.1.2 1.1 医 院 指 定 部 门 负 责 患 者 和 员 工 满 意 度 监 测 管理，有 相 关 的 制 度、流 程 及 适 宜 的 评 价 内 容。2.1.2 1.2 对 满 意 度 监 测 中 发 现 的 问 题，及 时 沟 通

48、、协商、整 改 和 反 馈。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、数 据 核 查、现 场 检 查、患 者 访 谈。（二 十 二）建 立 本 院 各 科 室 医 疗 质 量 内 部 现 场 检 查 和 公示 制 度。【概 述】内 部 现 场 检 查 是 医 院 开 展 医 疗 质 量 自 我 管 理 的 重 要 手段，公 开 质 量 信 息 是 督 促 员 工 自 我 改 进 的 重 要 方 法，两 者 结合 使 用 有 助 于 调 动 相 关 科 室 和 人 员 实 现 自 我 改 进 的 积 极 性。【细 则】2.1.2 2.1 建 立 本 院 各 科 室

49、 医 疗 质 量 内 部 现 场 检 查 制 度并 落 实。2 22.1.2 2.2 建 立 本 院 医 疗 质 量 内 部 公 示 制 度，对 各 科 室医 疗 质 量 关 键 指 标 的 完 成 情 况 予 以 内 部 公 示。【评 审 方 法 建 议】文 件 查 阅、记 录 查 看、员 工 访 谈、数 据 核 查、现 场 检 查。（二 十 三）强 化 基 于 电 子 病 历 的 医 院 信 息 平 台 建 设，满足 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 工 作 需 要。【概 述】医 疗 质 量 管 理 相 关 数 据 信 息 是 开 展 医 疗 质 量 管 理 与 控制 工 作 的 基 础

50、，随 着 医 疗 质 量 管 理 工 作 科 学 化、精 细 化 程 度的 提 高，传 统 的 数 据 采 集 方 法 已 经 不 能 满 足 当 前 三 级 医 院 医疗 质 量 管 理 工 作 的 需 要。利 用 信 息 化 手 段 快 速 准 确 的 获 取 相关 数 据 是 适 应 现 代 医 院 管 理 要 求 的 必 要 条 件。【细 则】2.1.2 3.1 基 于 电 子 病 历 的 医 院 信 息 平 台 建 设 符 合 全国 医 院 信 息 化 建 设 标 准 与 规 范 的 要 求，功 能 具 备 医 院 信息 平 台 应 用 功 能 指 引 的 要 求，技 术 符 合 医