DRGS管理

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1、病案首页质量 与DRGS的实施,永州市中医院统计科 谢慧,什么是DRGs？,DRGS中文译为按疾病诊断相关分组Diagnosis Related Groups,简称DRGs，即根据年龄、性别、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。说的更具体一点就是：DRGs是疾病诊断相关分类，它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归因素把病人分入到500-600个诊断相关组，得出更细化更合理的统计指标。1,医院绩效分析,现有统计指标：手术量、出院人数、入院人 数、平均住院天数，较为简单 DRGs分组

2、细化的统计方式：更能反映各科 室的收治病人的危重情况、手术的难易程度；更能反映出医院及各科室及医生的诊疗水平。DRGs在医院内部绩效管理方面的应用，将更为合理更为细化精准，为医疗管理提供了有利的依据。2,医保付费方面的应用,目前在我国北京已经实现了按DRGs数据付费。医疗保险的给付方不是按照病人在医院的实际花费或定额付费，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关 DRGs分组进行付费，这种付费方式更为合理。DRGs在医院内部绩效管理方面的应用，将更为合理更为细化精准，为医疗管理提供了有利的依据。3,因此，DRGs被认为是当前最有前景的医保预付费支付方式，并被作为医院绩效评

3、价体系的重要依据，对医保、医院、病人都会产生重大的影响。4,病案首页与DRGS的关系,病案首页是DRGs的根本，DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页。病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果；DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，将直接影响到DRGs的分组结果，同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs的分组。5,影响DRGs分组付费的主要内容,1、病案首页主要诊断的选择2、病案首页主要手术操作的选择3、时间消耗（住院日）4、费用消耗（住院费）5、手术级别（难度指标）6、病例分型（难度指标）7、DRG组数（专业分布指标）

4、6,病案首页诊疗信息的重要性,例一主要诊断为 心肌梗塞 ICD编码为 I21.1DRG分类为F60B 价格为2900例二主要诊断为 心肌梗塞 ICD编码为I21.1其他诊断为肺炎，心衰，脓毒症 DRG分类为F60A价格为4400例三主要诊断为 心肌梗塞ICD编码为I21.1其他诊断为肺炎，心衰，败血症操作PCI术，心脏导管DRG分类为F24A，价格为7800G额外的机械通气10天，总价格为19300 DRG在德国 7,所以说DRGs 分组可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果进行分析，对政府的医疗决策提供依据；也就意味着今后将实现的政府按照 DRGs 分组进行预付费的模式，这种模式对于疾病

5、主要诊断的选择要求是很高的，因为在 DRGs 分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到 DRGs 分组将对医院的绩效 评价和获取的预付费造成很大影响.8,病案首页数据涉及的人员,1.临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）2.病案编码员：ICD-10、ICD-93.计算机程序：开发商、信息中心 需要三方面通力合作，共同努力完成 9,对于医师的要求：,主要诊断及主要手术和操作-选择其他诊断及手术、操作-填全 10,什么是出院诊断？,出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析

6、得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分：主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）11,1、主要诊断的概念,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本 次住院就医主要原因的疾 病（或健康状况）。注：患者一次住院只能有一个主要诊断。12,2、主要诊断一般应该是,对患者健康危害最大消耗医疗资源最多 影响住院时间最长 13,主要诊断选择原则：,3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）5、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。（不允许作为主诊）14,

7、主要诊断选择原则：,6、择期手术前出现的并发症 在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）15,主要诊断选择原则:,7、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主 要诊断。当该并发症被编在 T80-T88 系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。16,主要诊断选择原则：,8、当诊断不清时，主要诊断可以是疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等 17,主要诊断选择原则：,9、当症状、体征和不确定情况

8、有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版 第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。10、当有明确的临床诊断症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床诊断做主要诊断。疑似的诊断做为其他诊断。例：临床诊断：溃疡性结肠炎？缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其它诊断：溃疡性结肠炎？18,主要诊断选择原则：,11、极少情况下，会有 2 个或 2 个以上对比的疾病诊断，如：不是 就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析 填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。19,主要诊断选择原则：,12、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行

9、，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。13、除非医师有其它特殊说明，当 2 个或 2 个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个 ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能 符合定义时，（请参照原则 2）每一个都可能做为主要诊断。20,主要诊断选择原则：,14、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）21,主要诊断选择原则：,16、从留观室入院：留观后入院：当患

10、者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。从术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。22,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。23,主要诊断选择原则：,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断

11、为主要诊断。20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。24,主要诊断选择原则：,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。25,主要诊断选择原则：,22、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选 择原发（或继发）部位的恶性肿瘤

12、。26,主要诊断选择原则：,22、肿瘤：当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。27,主要诊断选择原则：,23、当患者住院的目的是为了进行康复，则将患者需要康复治疗的问题排在编码首位，如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，则将相应的后续治疗作为主要诊断。28,其他诊断的概念：,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接 受的治疗和/或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染 名称以外的诊断，包括并发症和伴随

13、症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但 对本次医疗过程有一定影响。29,其他诊断填写原则：,1、填写其它诊断时，应先填写并发症、再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。30,主要手术及操作的概念：,主要手术和操作：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在 ICD-9 临床版中，按照操作的目的，将操作分

14、为诊断性 操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。31,主要手术和操作的选择原则：,（1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。（2）一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。32,病案首页手术及操作的填写要求,1、填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作（病案首页背页手术和操作的第一行默认为本次住院主要手术和操作）。2、填报要求包括ICD-9中有正式名称的全部手术.33,病案首页手术及操作的填写要求：,3、住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择

15、原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应 的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。34,病案首页手术及操作的填写要求：,3.对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写之后，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。35,病案首页是DRGs的根本，而医生是首页填写的主体，基本信息的缺项可以通过信息化手段来控制，但诊断与手术内容是否填写完整、诊断与手术顺序是否正确，是很难用信息化来干预的，因此病案首页的填写必须要做到客观、真实、及时、规范、完整、还有就是要确保数据的准确性。36,