DRGs与点数法付费2.0

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1、,DRGs与点数法付费,吴 鹏,DRGs与点数法付费,DRGs与点数法付费,1、DRGs点数法付费国家医保局政策浙江省医保局政策DRGs点数法付费案例金华市DRGs点数法付费柳州市DRGs点数法付费,DRG付费国家试点城市,4个直辖市：北京、上海、天津、重庆,26个地级市,包含省级城市、副省级城市、普通城市,DRG付费国家试点城市,DRG分组器,DRG分组器,国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的 ADRG 是在以往研究开发的 BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG 以及 C-DRG 基础上编制的，具有更加优化，更加稳定，更符合作为管理

2、工具的要求。包含26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category,MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。,DRG分组器,浙江省医保局,浙江省医保局,浙江省医保局,DRGs点数法付费,医保基金的有限性，决定点数法必然成为医保基金“串底”风险的重要“杀手锏”。,金华市DRGs点数法,全国医保支付方式改革看金华，2016年7月，金华市区7家主要医疗机构试点，率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，成效明显。

3、,金华市DRGs点数法,金华市DRGs点数法具体实施方法,金华市DRGs点数法具体实施方法,2、采用“病组点数法”精准付费1）疾病分组引入DRGs分组方法根据美国的MS-DRGs、北京的CN-DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加至625个）。2）根据国际标准建立分组器共收集了18个月内21万个样本病例的住院医保结算数据、病案数据，并将之划分为手术组（采用ICD9-CM-3编码）和非手术组（采用ICD-10编码）两组进行统计，确定每个样本病历的病种。,金华市DRGs点数法具体实施方法,

4、2、采用“病组点数法”精准付费3）确定疾病分组均次费用将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格（包含自费费用）。4）病组点数由病组之间的费用比例关系确定金华在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”,金华市DRGs点数法具体实施方法,举个例子：已知全市的平均住院费用是8031元，A病组的病组平均住院费用是10064元，在甲医院中A病组的平均费用是12598元。,这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。,金华市DRGs点数法具体实施方法,金华市DRGs点

5、数法具体实施方法,金华市DRGs点数法实施成效,柳州市DRGs点数法付费,柳州市城镇职工基本医疗保险从2017年7月1日 起正式开始实施DRGs付费方式改革,由各定点机构主动提出申请,准备成熟后即可纳入。2018年1月1日起,城乡居民基本医疗保险(居民医保的医保年度为自然年度)也纳入DRGs点数法管理。,柳州市DRGs点数法付费,总体原则为以收定支,结余留用,超支不补。,柳州市DRGs点数法付费,柳州市DRGs点数法付费,柳州市DRGs点数法付费,特病单议对所有医疗机构公布的疾病分组中病例数不足(含)5例的病组,若年终该病组经重新计算仍不稳定的,原则上该病组内发生的高倍率病例,其它病组中因病施

6、治的高倍率病例,年终时可纳入特病单议,给予核准追加点数。,柳州市DRGs点数法实施成效,DRGs与点数法付费,2、DRGs市场前景与规划为什么做DRG?DRG市场前景DRG市场规划DRG市场竞争力,为什么做DRG？,公司使命,公司使命是公司文化的核心，是我们努力奋斗的方向。,改变医疗、造福百姓,市场前景,DRGs市场前景,DRGs市场前景,DRGs市场前景,国家卫健委：2018年中国医疗质量和技术能力发展报告概述1950年全国医疗卫生机构数量仅8915所，2018年为997433所，增长110余倍；医院数量由1950年的2803所，增加至2018的33009所。,DRGs市场前景,国家卫健委：

7、2018年中国医疗质量和技术能力发展报告概述医院入院人次由1980年的0.22亿增加至2018年的2亿，医疗机构诊疗人次由2010年的58.38亿人次增长至2018年的83.08亿人次。,DRGs市场前景,DRGs市场前景,2019年5月20日国家医疗保障局公布DRG付费国家试点城市按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费，到2021年，所有试点城市实施DRG付费。,DRGs市场前景,未来可期，前景乐观,怎么做DRG？,DRGs市场规划,DRGs市场规划,DRGs市场规划,DRG付费国家试点城市分析广东省：佛山市

8、江苏省：无锡市广西壮族自治区浙江省辽宁省：沈阳市山东省,DRGs市场规划,广东省佛山市广东省是目前我国经济体量GDP最大的省份。佛山是广东省地级市，珠江三角洲城市之一，是“广佛都市圈”、“广佛肇经济圈”、“珠江-西江经济带”的重要组成部分。佛山从2018年1月起，佛山对市内开展住院治疗业务的所有定点医疗机构，试行基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费,DRG付费国家试点城市分析,DRGs市场规划,江苏省无锡市江苏省是目前我国经济体量GDP第二大的省份。无锡是江苏省第三大城市，是中国民族工业和乡镇工业的摇篮，也是苏南模式的发祥地。2018年4月，无锡下发市政府办公室关于印发无锡市“DRGs-PP

9、S”项目试点工作实施方案的通知（锡政办发201842号），正式启动“DRGs-PPS”项目试点工作。,DRG付费国家试点城市分析,DRGs市场规划,广西壮族自治区2019年，广西在总结柳州试点经验的基础上，全面推开DRG付费方式改革。2019年5月24日，广西自治区医保局和卫健委联合印发全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案（桂政办发2019138号），按照“一年打基础，两年推重点，三年全覆盖”思路。,DRG付费国家试点城市分析,DRGs市场规划,山东省2019年9月28日，山东省医保局在济南召开按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作启动会。山东省首批选取省本级和济南、枣庄、

10、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽10个市开展DRG付费省级试点，成为全国省级试点城市最多的省份之一。,DRG付费国家试点城市分析,DRGs市场规划,平安健康,泰康保险,DRGs市场规划,DRGs市场规划 投入,DRGs市场规划 投入,DRGs市场规划 投入,DRGs市场规划 投入,DRGs市场竞争力,医保端DRG：国新健康、四川久远银海、平安健康、泰康保险,医院端DRG：东软、东华、卫宁健康、万达信息、易联众、上海联众、武汉金豆、武汉雕龙、艾登科技、东方赛思、北京大瑞集思、北京合创医信、海南鹰海,DRG厂商太多太多，我们的优势在哪？,DRGs市场竞争力 优势,DRGs与点数法付费

11、,3、DRGs与临床路径实现“1+12”的联动效应,DRGs与临床路径,DRGs与临床路径结合实现“1+12”的联动效应,DRGs之于临床路径1、补充了临床路径“病种选择单一，覆盖面小”的不足。2、给临床路径制定提供了一定的权威标准。3、给临床路径的推广提供了动力。临床路径之于DRGs杜绝DRGs付费中医疗质量下降的安全隐患。,DRGs与点数法付费,4、DRGs与分级诊疗新医改核心分级诊疗DRGs与分级诊疗,DRGs与分级诊疗,DRGs与分级诊疗,2015年9月国务院办公厅发布了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，指导各地推进分级诊疗制度建设。2017年4月国务院办公厅印发关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见提出，开展医疗联合体建设。2018年1月卫计委颁布的关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见，明确全面推进全国范围内医联体建设,DRGs与分级诊疗,DRG支付方式的改革同样是为了支持分级诊疗制度的落实DRGs医保支付制度改革，基于行业平均成本测算而定的支付结算价格，按照同病同价统一标准，大医院诊疗小病种可能存在亏损的情况。促使医院重新定位以病种为抓手，常见病、多发病在社区、在基层；疑难重症在大医院。上下建立双向协作和转诊的机制。这样就能够实现小病在社区、大病去医院、康复回社区，形成合理的就医格局。,谢谢观赏,