医改的洪荒之力DRGS-(疾病)诊断相关分类

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1、医改的洪荒之力DRGS-（疾病）诊断相关分类 曾都医院 黄睿,一、医改政策目标、医改内容及DRGs的产生二、DRGs分组以及DRGs与临床路径、单病种三者之间的关系三、我院如何应对DRGs,一、医改政策目标、医改内容 医改即医疗体制改革，医改政策目标就是为了控制医疗费用，实现资源的合理配置，确保每一个人包括那些弱势群体都能享受到政府的医疗服务。,2017年国家卫计委指出医改的工作重点就是做好10件事：1、全面启动多种形式的医联体建设。2、以需求为导向，做实家庭医生签约服务。3、加快推进按病种付费制度落实。4、全面落实城乡居民医保“六统一”。5、全面取消公立医院药品加成。6、认真开展公立医院薪酬

2、制度改革试点。7、大力推行药品购销“两票制”。8、全面启动高值医用耗材的集中采购试点。9、加强医疗机构的绩效考核。10、推进医药卫生信息化建设。,综上所述，2017年医改呈现三个特点：一是正式挺进深水区，力啃硬骨头，如力推按病种付费、薪酬制度改革等；二是更加注重协调性、系统性，如将体制机制放在突出位置；三是重点更突出，思路更清晰，如特别突出医疗、医药、医保联动。,DRGs概念,DRGs(Diagnosis Related Groups)中文名：疾病诊断相关分组 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组

3、，然后决定应该给医院多少补偿。,DRGs产生背景 我国医疗支付方式一直采取后付制，即医疗保险方在费用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支付。其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩，易诱导医院提供过度的医疗服务；易使医院片面追求对大病、重病的治疗，而忽视常见病、多发病的防治；对医疗保险机构来说，医疗支出不可预计，医疗服务项目繁多，审核量大；医院和患者之间没有建立内在的费用制约，可能导致医院医疗服务、医疗服务价格和医疗费用难以控制，迅速上涨；患者有可能接受重复的、甚至不必要的医疗项目服务，使医疗费用不合理增加，加重就医负担。为了解决国内面临医疗费用支出日益高涨的困忧和目前医疗

4、支付的弊端，我国引入了DRGs，并进行了可行性的研究。,DRGs系统的发展,1920s,选医生的难题,病例组合思想,风险调整思想,同类型的病例比较,不同类型的病例比较,病例组合工具开发热潮,DRG系统出现,DRG国际化发展,在中国的相关研究,1930s,1950s,1940s,1960s,1980s,1990s,多种病例组合工具展现,DRG凸现在管理上的优势,DRG自美国扩展至世界各国,从争论到开发到初步应用,DRGs定义一般包括以下三部分内容：1、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理；2、DRGs分类的基础是病人的

5、诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响；3、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。,DRGs-PPS(Prospective Payment System based onDRGs)即疾病诊断相关分组-预付费制，是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。通俗来讲就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。DRGs 用于医疗费

6、用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人所分入的疾病相关分组来付账。将每一个疾病诊断组设置医保支付限额，“超支自付”的紧箍咒使医院和医生必须想办法将费用控制在限定额度内。,DRGs的优势,DRGs-PPS,DRGs的优势（1）、DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、保险机构、患者等多方面利益，又达到了医疗质量和费用的合理平衡，控制社会医疗费用增长，DRGs不再根据医院的投入而是按照医院收治的病例以及诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接、有效；另一方面，补偿标准的制定对医院起到很

7、好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。（2）提高医院管理水平，DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院医疗质量、经济、信息等方面管理学科的发展。此外，DRGs的实施，方便了不同地区不同医院之间以及医院内部的评价，为医院进行同行间的定位和内部的管理提供了有效的手段。（3）增加了患者的满意度。DRGs的实施一定程度上减轻了患者的就医负担；与此同时，医院的服务效率和服务质量也提高了，从而使患者真正享受到“物美价廉”的医疗服务，患者的满意度也会随之提高。,我国在北京启动了DRGs付费方式。以北京大学第三医院为例，10多年来北京大学第三医院医疗效率明显提升

8、，例如平均住院日，从2000年的15.31天，到2008年8.78天，到2012年6.62天，再到2015年6.13天，而且并未以牺牲医疗质量为代价，其总体指标在北京地区13家三甲医院评价结果排序中，也同样名列前茅。之所以能够实现效率与质量的双赢，源于其在医院管理系统中，引入了DRGs这一科学管理工具。,二、DRGs分组,DRGs分组路径,MDC与DRGs的关系,MDC：主要疾病分类DRGs包含26个MDC，不同的MDC反映了不同的专业在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况

9、，认为该综合医院技术力量较为全面。,MDC目录,BJ-DRGs（北京诊断疾病组）所有的DRG编码由4位码组成。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。第二位码为英文字母，表示DRG组的类型 A,B,C,D,E,F,G,H,J 9个字母表示外科部分 K，L,M,N,P,Q 6个字母表示非手术室手术部分 R,S,T，U,V,W,X,Y,Z 9个字母表示内科部分第三位码为数字（1-9），为DRG组的顺序码；第四位码为数字，表示是否有合并症和伴随病“0”表示年龄17岁，未作区分“1”表示伴有严重的合并症和伴随病(MCC)“2”表示伴有严重的合并症与伴随病，年龄17岁“3”表示伴有一般性的合并症

10、和伴随病(CC)“4”表示伴有一般性的合并症和伴随病,年龄17岁“5”表示不伴合并症和伴随病“6”表示不伴合并症和伴随病,年龄17岁“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况,BJ-DRGs的命名及其含义,DRGs与临床路径、单病种三者之间的关系1、DRGs与单病种收费。DRGs与单病种收费控制的不同之处在于：（1）单病种的出发点是疾病本身，因此同一病种费用的统计学特征表现并不突出；（2）DRGs一共才600个分组，而单病种可能有上万个，如果还要考虑病人年龄、治疗、并发症和合并症，可能有几万，十几万的不同情况，这可能导致过高的管理费用，变得不可行；（3）DRGs方法是面向整个医疗保险补偿制度

11、的，是覆盖整个疾病谱的，而单病种收费方法仅仅覆盖有限的疾病分类，执行当中医院很容易以各种借口将医疗资料耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。,2、DRGs与临床路径 1990年美国波士顿新英格兰医疗中心医院（NEMC）选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的模式既可缩短平均住院日和降低费用，又可以达到预期治疗效果，该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应用，此后，人们将此单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为临床路径（Clinical pathway）。,2017年2月湖北省卫生计生委制定了2017年湖北省进一步改善医疗服务行动计划重点工作实施方案，其中明确提出要

12、强化临床路径管理。,临床路径的意义,临床路径的出现是希望找出最有成本效益的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果 甚至比过去更好的医疗质量。最有成本效益的治疗模式就是最短的住院天数，在一定时间内不会因同一种疾病再次住院，而且是大部分的医师都可以接受的治疗方法,三、我院如何运用DRGs,DRGs运用的三个基本前提条件,标准统一的数据,完备的信息系统做支撑,优质的数据,标准统一的数据1、在现有病案首页上要增加DRGs简要的内容2、编码员严格按诊断ICD-10、手术及操作ICD-9编码3、有DRGs编码标准，所有数据应信息整合,优质的数据 医务人员要准确选择主要诊断，完整填写其他诊断和手术/操作，录入或

13、编码员要严格使用统一的标准字典库,（一）、要想好的运用DRGs系统，首先我们要了解以下内容和指标,指标的计算方法,住院费用的分类权重调整 药品、医疗、护理、检查、管理各占20%某DRG相对权重值的计算：病例组合指数（CMI）值的计算：,指标的计算方法,基本费率体现每个CMI（病例组合指数）值的医疗资源消耗，高-检查医疗资源浪费,（二）其次，根据新的病案审核管理系统，我们要加强病案首页管理，提高病案的入组率,1.医院加强培训，重点培训主要诊断的填写规范和其他诊断的正确上报。2.尽快培养出合格的病案编码员。由病案编码员发现问题，与临床沟通。根据发现的问题，定期培训如何正确填写主要诊断。3.病案首页

14、的填写，可在DRGs的实施过程中持续改进，确保符合医保DRGs病案接口内容。4.调整病案上传的内容，不是修改医生病历（确保医生的病历不变），而是编码员根据医生写的病历，检查、检验危机值等，调整诊断、手术等相关内容对病案进行编码，然后将编好的病案上传给医保中心。,对于医师的要求,主要诊断及主要手术、操作：准确选择其他诊断及手术、操作：完整填全,主要诊断和其它诊断的填写,缺血性心肌病 左室扩大 心房颤动 心功能级 高血压病3级 极高危组或者原发性高血压3级 极高危组高血压3级,主要诊断一般应该是：此次就诊的主要原因消耗医疗资源最多对患者健康危害最大住院时间最长,举例一,主要疾病诊断在前，病因诊断在

15、后：急性心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心律不齐 心功能级,举例二,“严重”疾病在前，“一般”疾病在后：原发肝癌 急性胃肠炎,举例三,胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗。出院时应急性前壁心肌梗死作主要诊断。,举例四,产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：失血性休克 弥散性血管内凝血 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）,对于编码员的要求,主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识

16、、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）,DRGs的实行运用涉及到多个科室，医务科、病案室、医保科、核算科、计算机中心等，需要各个科室协调配合，领导层也要高度重视：1.医院搭建组织架构，成立DRGs项目管理小组。2.将发现的问题（DRGs数据、医保引擎系统发现的问题）及时指出，通过DRGs帮助医院加强管理，持续提升医院的整体实力和质量。3.按照医保局的统一部署，对照使用ICD-10、ICD-9、肿瘤形态学编码统一版本。4.院端的具体工作内容，取得医保局的首肯，防止误入歧途。,DRGs能给医院带来的好处：DRGs为医院提供一个标准来定位一所医院、一个科室、一名医生、一个病种在其绩效管理后所产生的位置。为医院管理提供了一个科学的、能为大多数人所接收的视角。使管理者持续改进医院管理方式、完善本院的指标评价体系、根据差距制定适合的评价指标及评价方法。通过DRGs这个管理工具，迫使医院在医保定额支付压力下，主动降低成本，缩短平均住院天数，减少诱导性医疗费用支付，加强高值耗材等各项费用控制，在临床路径、信息建设、绩效考核等改革中真正发挥作用，使医、患、保实现三赢。,谢 谢！,