缓慢性心律失常心脏起搏适应证及2012专家共识

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1、,缓慢性心律失常心脏起搏适应证与2012HRS/ACCF起搏器及起搏方式选择专家共识,背 景,ACCF/AHA/HRS最近一次对于起搏器植入的指南是2008年发表的；2012年8月，HRS、AHA及ACCF联合发布了起搏器及其起搏方式选择专家共识共识是对2008年普通起搏器指南的补充，旨在对于已经符合植入指南的患者更好地选择单腔/双腔和一些起搏算法提供建议；2012共识主要针对成人患者，不针对小儿患者。,2008年普通起搏器起搏中病窦综合征治疗的关键点,I 类,1，记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏（证据水平：C）2，有症状的变时性不佳者（证据水平：C）3，由于某些疾

2、病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）,心动过缓症状与证据完全相关，是SND治疗的I类适应证,IIa,1，窦房结功能障碍导致心率40bpm，但典型的心动过缓症状与实际发生心动过缓的相关证据，没有记录到（证据水平：C）2，有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发明显窦房结功能障碍者（证据水平：C）,有症状但无直接证据，为治疗SND的IIa类适应证,无证状，或症状轻微，且无症状相关性，则为III类或IIb类,2012 HRS/AHA/ACCF起搏器及起搏模式选择专家共识病窦患者起搏器和模式选择,2012 HRS/AHA/ACCF起搏器及起搏模式选择专家共

3、识病窦患者起搏器和模式选择,关键信息,强调双腔起搏对于病窦患者的重要性；强调频率应答对于病窦患者的重要性，并指出要结合后期随访；提出最小化右室起搏功能的重要意义。,MOST Sub-Study,Danish I,Danish II,一个相同结论：不必要的RV尖部起搏，是非常重要的HF和AF预测因子,当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,CTOPP MOST UKPACE,循证医学研究,与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略（Search AV+,Search AV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的

4、右室起搏试验组的持续性房颤风险性降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率,SAVE PACe 研究结论：,通过AV Search的VS占91.1%,患者因Search AV+而受益,减少了不必要的心室起搏，减少HF和AF风险，延长使用寿命,起搏器的预估寿命,程控记录ADDRL1,MVP 功能自动开启，自2011年8月16日植入后未调整参数，3个月后即同年11月16日随访，可到看VP%0.1%,1、变时性不全的诊断标准 1)运动后心率与预测最大心率比值 预测最大心率=220-年龄(bpm)运动后最高心率:90为变时性功能不全 75 为明

5、显的变时性功能不全 2)运动后的最大心率值 120bpm时为变时性功能不全 110bpm时为明显的变时性功能不全 100bpm时为严重的变时性功能不全简易判断法：运动时最大心率 80%最大心率估计值（最大心率估计值=220年龄）24小时总心率70000次,变时功能不全的诊断,成人获得性房室传导阻滞的起搏治疗,指南中的关键点可以记忆为：,不可恢复的III度或者高度AVB均要植入不可恢复的II度2型AVB无论症状，都要植入不可恢复的II度1型，有症状需要植入，无症状不需植入 I度AVB，有症状需要植入，无症状不需植入,AVB适应证 I 类,1，任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB，并发有症状的

6、心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（证据水平：C）2，长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致III度AVB和高度AVB(无论阻滞部位)，并发有症状的心动过缓者（证据水平：C）3 清醒状态下任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB且无症状的窦性节律患者,被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（证据水平：C）,程度,症状,症状,程度,AVB适应证IIa 类，（多为无症状，结下的II度AVB）,1，成人无症状的持续性III度AVB，逸搏心率高于40bpm不伴有心脏增大（证据水平：C)2，电生理检查发现在His束

7、内或以下水平的无症状性II度AVB（证据水平：B）3，I度或II度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：B）4，无症状的II度II型AVB，且为窄QRS波者。但当II度II型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为I类（证据水平：B）,AVB适应证 IIb 类,1，神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括I度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（证据水平：B）。2，某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据水平：BAVB适应证梳理 III类 1，无症状的I度AVB2，发生于His束

8、以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的II度I型AVB（证据水平C)3，可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：B 可以看到：III类没有红圈可以画了，因为没有植入的阳性条件了IIb类可画，可不画,2012 HRS/ACCF起搏器器械及模式选择专家共识房室传导阻滞患者起搏器和模式选择,在AVB领域，需要关注的有,对房室传导阻滞患者推荐使用双腔起搏已确认并记录到AVB患者有起搏器综合征推荐使用双腔起搏推荐使用有自动阈值管理功能的双腔起搏器，更安全省电,术后一周程控随访,可见最近一次VCM功能运

9、作的结果记录。,术后一周程控随访,VCM心室阈值管理功能,目的：最大限度保障起搏安全运作：1、植入后30分钟内自动开启；2、起搏阈值搜索间期可程控；未设置时在植入后12h开始第一次，以后每24h一次；3、阈值测试前起搏器自动连续检测8个VV间期，其中2个VV间期的频率应低于上限跟踪频率35次；4、阈值测试开始后继续检测三个支持频率，要求同3；5、紧跟在每组支持频率后发放3个测试脉冲，比支持频率快 15 bpm，以便超速起搏心室。6、每次测试脉冲后110ms发放一个备用起搏脉冲，以保证夺获。,双束支阻滞（或三分支阻滞）的起搏治疗,表现：单束支阻滞伴有不完全性显性、隐匿性对侧束支阻滞 HV 100

10、ms间歇性对侧束支阻滞（一侧永久，一侧呈间歇性）交替性完全性束支阻滞完全性束支阻滞表现为：三度房室阻滞原则上不需症状则植入起搏器。因危害性大、突发性大、进展趋势明显，不要等晕厥再植入起搏器，更不需等致命性晕厥再植入（良性晕厥）,束支阻滞（双束支和三分支）,束支传导阻滞 适应证 I类,1，伴有高度AVB或一过性III度AVB2，伴有II度II型AVB3，伴有交替性束支阻滞阻滞程度重或者，三分支均受影响，为I类,束支传导阻滞 适应证 IIa类,1，虽未证实晕厥是由AVB引起，但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起2，虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100ms3，电生理检查时由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞阻滞程度轻，II度2型以上，但电生理检查证实在HIS束以下阻滞,束支传导阻滞 适应证 IIb类,1，神经肌肉病如肌强直性肌营养不良假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关症状神经肌肉疾病的不确定性束支传导阻滞 适应证 III类 1，不伴AVB和症状的分支阻滞（证据水平：B)2，伴有I度AVB的分支阻滞但无临床症状者（证据水平：B)没有发生AVB，或仅仅1度AVB，无症状,谢谢,