CSPE起搏指南2010

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1、2010年CSPE植入性心脏起搏器治疗-目前的认识和建议徐州市中心医院医院蒋树中,起搏适应证分类ACC/AHA/HRS,I类:根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。II类:根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。IIa类:证据/意见偏向有用/有效。IIb类:证据/意见不能说明有用/有效。,ACC/AHA 适应证分类,III类:根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器。,ACC/AHA 临床证据分类,Section 1成人获得性房室阻滞的起搏治疗,获得性房室阻滞的起搏

2、治疗 I 类适应证,1.任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞，伴有下列情况者 症状的心动过缓(包括心力衰竭)或有继发于AVB的室性心律失常 需要长期服用药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物治 疗可导致任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞，并发有症状的心动过缓 清醒状态时任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞且无症状的患者，被记录到心室停搏 3.0s或更长的心脏停搏，或逸搏心律 40 bpm，或逸搏心律起源点在房室结以下者。,获得性房室阻滞的起搏治疗 I 类适应证,无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇射频消融房室结后出现的任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞心脏外科手术后发生的不可逆性任

3、何阻滞部位三度和高度房室阻滞神经肌源性疾病伴发的任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞，无论是否有症状,获得性房室阻滞的起搏治疗 I 类适应证,2.任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性的心动过缓 3.无心肌缺血下运动时的二度或三度AVB,获得性房室阻滞的起搏治疗 IIa 类适应证,成人无症状的持续性三度房室阻滞，或逸搏心律 40 bpm不伴有心脏增大无症状的二度二型AVB，且为窄QRS波者。当二度二型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为一类电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状二度 I型房室阻滞一度或二度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现,获得性房室阻滞的起搏

4、治疗 IIb类适应证,神经肌源性疾病伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者清新状态下无症状房颤和心动过缓，出现多次3S以上的长间歇。,获得性房室阻滞的起搏治疗 III 类适应证,无症状的一度房室阻滞无症状发生于希氏束以上的二度 I 型房室阻滞预期可以恢复且不再复发的房室阻滞(如药物中毒，莱姆疾病等)，或无缺氧症状的睡眠呼吸暂停综合征,Section 2慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗,慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗 I 类适应证,伴有高度AVB或间歇性三度房室阻滞二度 II 型房室阻滞交替性束支阻滞,慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗 IIa

5、类适应证,虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其它原因引起的晕厥，尤其是室性心动过速无临床症状，但电生理检查发现 HV 间期 100 ms 电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞,慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗 IIb 类适应证,神经肌源性疾病伴发任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重,慢性双分支和三分支阻滞的起搏治疗 III 类适应证,不伴有房室阻滞或症状的分支阻滞无症状的伴有一度房室阻滞分支阻滞,Section 3与急性心肌梗死相关的房室阻滞的起搏治疗,心肌梗死急性期后的永久起搏治疗 I 类适应证,ST段抬高型心肌梗死后持续存在希浦氏系统内的二度房室

6、阻滞伴交替性束支阻滞或希氏束系统内或以下三度房室阻滞房室结以下暂时性二度或三度房室阻滞伴束支阻滞。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查持续和有症状二度或三度房室阻滞,心肌梗死急性期后的永久起搏治疗 IIa 类和IIb 类适应证,IIa类:无 IIb类:即使没有症状的房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞,心肌梗死急性期后的永久起搏治疗 III 类适应证,不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞新发分支或束支阻滞不伴房室阻滞持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞,Section 4窦房结功能不良的起搏治疗,窦房结功能不良的起搏治疗 I 类适应证,记录到有症状的窦房结功

7、能障碍，包括经常出现引起症状的窦性停搏有症状的变时功能不良由于某些疾病必须使用某类药物，而这类药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者,心脏变时性功能不全的定义 当机体对血液的需要增加时，而心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动,心脏变时功能不全的诊断,运动时最大心率80%最大心率估计值最大心率估计值=220-年龄运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响,窦房结功能不良的起搏治疗 IIa 类适应证,窦房结功能障碍（自发获药物继发）导致心率 40 bpm,有症状，但未证实与心动过缓有

8、关。不明原因晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能不良者。,窦房结功能不良的起搏治疗 IIb 类适应证（证据水平C）,清醒状态下心率 40 bpm,但症状轻微者。,窦房结功能不良的起搏治疗 III 类适应证（证据水平C）,无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(HR 40 bpm)有类似心动过缓的症状，但证实该症状与心动过缓无关的窦房结功能不良的患者非必须应用的药物治疗引起的症状性心动过缓的窦房结功能不良,Section 5预防心动过速起搏,反复发作，可被快速起搏终止的SVT，导管和/或药物治疗失败或不能耐受药物治疗者。,预防和终止心动过速起搏 IIa 类适应证,药物治疗无效的反

9、复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低,预防心动过速起搏 III 类适应证,Section 6起搏治疗长QT 综合症,长间歇依赖性持续性室速，可合并或无长QT综合征。,I 类适应证,IIa 类适应证1先天性长QT综合征。IIb 类适应证 病窦合并房颤,I I类适应证,1.频发或复杂室早，无长QT综合征。可逆转的尖端扭转型室速,I I I类适应证,Section 7颈动脉过敏综合征及神经介导性晕厥的起搏治疗,颈动脉窦过敏和神经心脏性晕厥的起搏治疗 I 类适应证,反复发作的颈动脉窦刺激和按压导致 3 s的心室停搏所致的晕厥（证据水平C）,颈动脉窦过敏和神经心脏性晕厥的起搏治疗 IIa 类适应证,

10、无明确颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏3秒（证据水平C）,颈动脉窦过敏和神经心脏性晕厥的起搏治疗 IIb 类适应证,IIb类:有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓（证据水平B）,颈动脉窦过敏和神经心脏性晕厥的起搏治疗 III 类适应证,颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状如头昏，眩晕（证据水平C）场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（证据水平C）,Section 8儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗,儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 I 类适应证,二至三度房室阻滞合并有症状

11、的心动过缓、心功能不全或低心排量（证据水平C）窦房结功能不良的症状表现为与年龄不相称的心动过缓（证据水平B）心脏手术后二至三度房室阻滞，预计不能恢复，或持续 7 天（证据水平B）,儿童,青少年和先天性心脏的起搏治疗 I 类适应证,先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律，复杂室性早搏或心功能不全（证据水平B）婴儿先天性三度房室阻滞患儿心室率 55 bpm，或合并先天性心脏疾病且心室率 70 bpm,合并窦性心动过缓的先天性心脏病患者可植入起搏器，以预防房内折返性心动过速反复发作；窦房结功能不全可固有或继发于抗心律失常治疗（证据水平C）一岁后的先天性三度房室阻滞,若平均心率 50 bpm,或突然心

12、室停搏，周长是基础心率2或3倍，或有与变时功能不良相关的症状（证据水平B）复杂先天性心脏病合并窦性心动过缓，若静息心室率40bpm或心室停搏时间长于3秒（证据水平C）由于窦性心动过缓或房室失同步出现血流动力学异常的先天性心脏病（证据水平C）先天性心脏病患者外科术后发生的不明原因的晕厥，合并一过性完全心脏阻滞，除外其它原因（证据水平B）,儿童,青少年,和先天性心脏的起搏治疗 IIa 类适应证,先天性心脏病手术后一过性三度房室阻滞，恢复窦性心律后残留双分支阻滞（证据水平C）先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，无症状，其心率可接受，窄 QRS 波，心功能正常（证据水平B）先天性心脏病双心室修复后出现

13、的窦性心动过缓，静息时 HR 3 长间歇，但患者无症状（证据水平C）,儿童,青少年,和先天性心脏的起搏治疗 IIb 类适应证,先天性心脏病手术后暂时性房室阻滞，其传导已恢复（证据水平B）先天性心脏病手术后出现伴或不伴一度房室阻滞无症状的双分支阻滞，但无一过性完全房室阻滞（证据水平C）无症状的一度房室阻滞（证据水平C）无症状的窦性心动过缓，最长间歇 40 bpm,儿童,青少年,和先天性心脏的起搏治疗 III 类适应证,DDDR,VVI,DDD,AAI,房室传导受损或关注将来可能发生房室阻滞,窦房结功能不全,需要房室同步,需要频率应答,是,否,需要频率应答,是,否,否,是,VVIR,AAIR,需要

14、频率应答,是,否,是,窦房结功能不良的起搏器选择,Gregoratos G.et al.ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.2002.Available at www.acc.org/clinical/guideli

15、nes/pacemaker/pacemaker.pdf,否,慢性房性心动过速,房颤 预计不能恢复窦性,需要房室同步,VDD,DDD,DDDR,VVI,VVIR,需要频率应答,需要心房起搏,需要频率应答,是,否,是,否,是,否,否,是,房室阻滞的起搏器选择,是,否,Gregoratos G.et al.ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices:a report of the American College of Cardiology/

16、American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.2002.Available at www.acc.org/clinical/guidelines/pacemaker/pacemaker.pdf,需要频率应答,否,是,SECTION 9,肥厚梗阻性心肌病,I类:窦房结功能不良和/或房室阻滞中的 I 类适应证的各种情况 IIa类:无 IIb类:药物难以控制的症状性HOCM，在静息或应急情况下有明显流出道梗阻（证据水平A）,肥厚梗阻性心肌病 I,IIa,和 IIb 类适应证,无症状或经药物治疗可以控制（证据水平C）虽有症状但

17、无左心室流出道梗阻的证据（证据水平C）,肥厚梗阻性心肌病 III 类适应证,SECTION 10,严重收缩性心力衰竭心脏再同步化治疗（CRT）,同时满足以下条件者植入有/无ICD功能的CRT 缺血性或非缺血性心肌病 最佳药物治疗基础上NYHA心功能3级或4级的心力衰竭患者 LVEF 35%QRS时限120ms 窦性心律,严重收缩性心力衰竭患者CRT治疗 I 类适应证,严重收缩性心力衰竭患者CRT治疗 II a类适应证,房颤节律者符合I类适应症应植入有/无ICD功能的CRT。（结合房室结消融）。最佳药物治疗基础上LVEF 35%、NYHA心功能3级或4级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受C

18、RT治疗是合理的最佳药物治疗基础上LVEF 35%、NYHA心功能3级或4级的心力衰竭患者，已植入起搏器。接受CRT治疗。心功能II级，其他条件符合I类标准。,严重收缩性心力衰竭患者CRT治疗 II b类适应证,最佳药物治疗基础上LVEF 35%、NYHA心功能1级或II 级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT,严重收缩性心力衰竭患者CRT治疗 III 类适应证,心功能正常，无室内阻滞者,Section 9植入型心律转复 除颤器的治疗,植入型心律转复除颤器的治疗 I 类适应证,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学布稳定的持续性室速所致的心脏骤停伴有器质性

19、心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在电生理检查时能够诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤,植入型心律转复除颤器的治疗 I 类适应证,心肌梗死所致LVEF 35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能2或3级NYHA心功能2或3级，LVEF 35%的非缺血性心肌病心肌梗死所致LVEF 30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能1级心肌梗死所致非持续性室速，LVEF 40%且电生理检查能够诱发出室颤或持续性室速,植入型心律转复除颤器的治疗 II a 类适应证,原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张性心肌病心室功能正常或接近正常的持续性室

20、速,植入型心律转复除颤器的治疗 II a 类适应证,3.肥厚性心肌病，有一项以上SCD主要危险因素 包括：既往发生过心脏骤停 自发的持续性室速 自发的非持续性室速 家族中猝死病史 晕厥 左室厚度30mm 运动时血压的异常反应,植入型心律转复除颤器的治疗 II a 类适应证,致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素电生理检查诱发出室速非介入检测中有非持续性室速男性严重的右室扩张既往有过心脏骤停不能够解释的晕厥累及左室广泛累及右室小于5岁出现右室心肌病表现,植入型心律转复除颤器的治疗 II a 类适应证,服用受体阻断剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征在院外等待心脏移植的

21、患者有晕厥史的Brugada综合征患者,植入型心律转复除颤器的治疗 II a 类适应证,有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻断剂后仍发生晕厥和室速心脏结节病，巨细胞性心肌炎或Chagas病,植入型心律转复除颤器的治疗 II b 类适应证,非缺血性扩张型心肌病，LVEF35%，NYHA心功能级有SCD危险因素的长QT综合征患者有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因有猝死史的家族性心肌病患者左室致密化不全患者,植入型心律转复除颤器的治疗 类适应证,即使符合上述、a和b类适应证，但预期寿命短于1年无休止的室速或室颤存在明显的精神

22、疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHA心功能级的心力衰竭患者,植入型心律转复除颤器的治疗 类适应证,原因不明的晕厥，即没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者合并WPW综合症的房性心律失常，右室或左室流出道室速、特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常,Section 10植入型心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,植入型心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,类适应证病因明确且排除其他可逆原因

23、的心脏骤停幸存者血流动力学和电生理检查评估存在症状性持续性室速的先天性心脏病者，部分患者可考虑导管消融或手术修补a类原因不明的反复晕厥，伴心室功能异常或电生理检查诱发室性心律失常的先天性心脏病患者,植入型心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,a类适应证原因不明的反复晕厥，伴心室功能异常或电生理检查诱发室性心律失常的先天性心脏病患者,b类适应证复杂先天性心脏病，反复晕厥伴严重心室功能障碍，侵入性和非侵入性检查不能明确原因者,植入型心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,类适应证所有“ICD应用建议”中的类适应证同样适用于儿童和成人先天性心脏病患者,植入型心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,谢 谢！,