2型糖尿病患者随访服务记录表

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1、2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号：随访日期随访方式1 门诊2家庭3 电话1 门诊2家庭3 电话1 门诊2家庭3 电话1 门诊2家庭3 电话症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数（kg/m2）/足背动脉搏动1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧

2、左侧 右侧）其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化

3、血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性1 规律2 间断3 不服药1 规律2 间断3 不服药1 规律2 间断3 不服药1 规律2 间断3 不服药药物不良反应1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应1 无 2 偶尔 3 频繁1 无 2 偶尔 3 频繁1 无 2 偶尔 3 频繁1 无 2 偶尔 3 频繁此次随访分类1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 用药情况转诊药物名称 1用法用量每日 次 每次

4、(量)每日 次 每次 (量)每日 次 每次 (量)每日 次 每次 (量)药物名称 2用法用量每日 次 每次 (量)每日 次 每次 (量)每日 次 每次 (量)每日 次 每次 (量)药物名称 3用法用量每日 次 每次 (量)每日 次 每次 (量)每日 次 每次 (量)每日 次 每次 (量)胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1. 本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2. 体征：体质指数（BMI)=

5、体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于

6、白酒“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4. 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间

7、断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6. 药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7. 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8. 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9. 用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。10. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科， 并在原因一栏写明转诊原因。11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。3