2021医院服务满意度调查表范本(完整版)

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1、医院服务满意度调查表撰写人：医院服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“ ”内打“”，请在有横线处填写具体内容。第一部分个人一般情况就诊科室： 住院时间： 年 月 日填表时间： 年 月 日联系电话：1.住址： 2.性别： 男 女3.年龄： 18岁 1825 岁

2、 2635岁 3650岁 5160岁 大于61岁4.婚姻状况: 未婚 已婚 离异或分居 丧偶 其它5.职业: 工人 公务员 事业单位人员 农民/农民工企业职员 个体工商户 专业技术人员 军人自由职业者 离退休人员 学生 无职业者 其他6.文化程度：研究生及以上 本科、大专 中专、中技、高中 初中小学及以下 其他7.居住地: 城镇 乡村8.付费类别: 公费 医疗保险 新型农村合作医疗 商业保险 自费 其它(请写出)第二部分就医背景9.您是否是第一次来这家医院看病？ 是 不是如果不是，大约是第几次？_次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)： 医疗水平高 服务态度好 就近方便 交通便利 费

3、用低 医疗设备好 其它医院转诊 环境整洁、优美 医院名气大 医保定点 亲朋好友推荐 医院有熟人 其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1很不满意 2. 不满意

4、 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解二、工作人员的服务态度5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意9.门诊药房人员（1楼）的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解10. 您对医院食堂工作人员的服务态度1

5、很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对护士的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或治疗？ 检验科 放射科 B超科 康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1很

6、不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 .19.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解三、等待时间方面20.您对等待挂号的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待看病的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意

7、6.不了解22.您对等待检查的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解23.您对等待检查结果的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解25.您对等待收费的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解27.您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1很不满意 2.

8、不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解29.您对医师的治疗效果1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4

9、. 满意 5. 很满意 6.不了解33.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解34.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解35.您对护士的抽血技术1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解36.您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解五、服务结果37.您对病情的改善情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意

10、 6.不了解38.您对医院的总体技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解39.您对医院的总体服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解40.您已花费门诊费用元。您对医院收费的总体印象1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解六、其它方面41.如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗？1、肯定来2、很可能来3、可能来4、很可能不来5、肯定不来42.您对医院最不满意的是什么？1、无2、服务态度差3、技术水平低4、设备环境差5、收费不合理6、提供不必要服务（包括药品和检查）7、医疗费用高8、看病手续烦琐9、手术等候时间过长10、到医院不方便11、其它（请说明）：43.您认为本院最需要加强或改进的方面是什么？11Word可编辑/A4打印/双击可删除