C3贵定县人民医院常用技术操作规范汇编修改版2021年

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1、贵定县人民医院常用技术操作规范汇编（医师版）（修订本）目 录第一节 一般诊疗技术操作规范2一、一般诊疗技术操作注意事项2二、胸腔穿刺术4三、心肺复苏6四、腹腔穿刺术11五、骨髓穿刺术14六、心包穿刺术17七、腰椎穿刺术18六、股静脉穿刺术23第二节 眼耳鼻喉及口腔科系统医疗技术操作规范24一、眼部给药法24二、眼睑脓肿切开26三、中下鼻甲低温等离子射频消融术27四、下鼻甲注射法28五、咽鼓管吹张法28六、鼓膜穿刺术29第三节 妇产科系统医疗技术操作规范29一、后囟门穿刺术29二、经阴道后穹隆穿刺术30三、经腹壁羊膜腔穿刺术32四、阴道分泌物检查34五、宫颈粘液检查35六、输卵管通畅性检查36七

2、、子宫输卵管造影37八、阴道镜检查40第四节 外科系统医疗技术操作规范42一、静脉切开术42二、清创缝合术43三、脓肿切开引流术45四、换药术47五、拆线术50六、胸腔闭式引流术51七、气管导管吸引术53八、脑室穿刺术54第五节 泌尿系统医疗技术操作规范55一、膀胱镜检查术55二、乙状结肠镜检查术57三、泌尿系外科X线检查术58四、耻骨上膀胱穿刺术62第六节 骨科常用医疗技术操作规范63一、骨牵引术63二、皮牵引术64三、石膏固定术64四、外固定架技术66五、内固定技术67第一节 一般诊疗技术操作规范一、一般诊疗技术操作注意事项（一）诊疗操作规则一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，

3、严格掌握适应症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，必须严格无菌操作原则，由管床医师根据患者病情制定操作方案，经上级医师审核，经与患者或其授权委托人充分沟通，其签字知情同意后方可进行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备（论证）并报请医务科审核，批准后方可进行。（二）操作前必须做好充分的准备工作1、除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手（医师或护士）。2、操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。对该项操生疏或初次进行者，应在上级医师指导下进行。3、操作前必须认真核对医嘱及患者信息，做好

4、查对制度，包括患者床位、姓名、性别、年龄、诊断、操作种类及部位等。4、操作前用和蔼的态度，患者易于理解的通俗易懂言语告知患者操作的目的，取得患者的合作。有明显危险或新开展的操作，应事先向患者、患者授权委托人或单位负责人说明，以取得合作。精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静剂。5、根据操作规范，选择合适的穿刺部位、体位，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。6、操作者着装整洁，戴好帽子、口罩，洗手，必要时穿一次性手术衣及戴手套。7、用物准备：根据操作的项目，准备合适的用物，如穿刺包、换药包、生理盐水、利多卡因注射液、消毒液、消毒棉球、无菌治疗盘（碗）、消毒镊子（有

5、齿镊、无齿镊）、手术剪、引流条、无菌敷料、无菌手套、胶布等用物。（三）操作要求1、患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。2、常规皮肤消毒：（1）操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。（2）定位后，已穿刺点为中心，用碘伏由内向外作环形涂擦2-3次，待1-2min后，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，常规消毒为穿刺点为中心周围大于15cm区域，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。3、某些操作必须戴无菌手套，铺无菌孔巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。无菌孔巾规格

6、，可因操作种类及要求不同而异，操作时应注意无菌孔巾的固定。4、需局部麻醉时，用210ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的5%利多卡因，先在穿刺（或切口）中心点皮内注射0.2ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射（应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手按压12min后即可开始进行操作。5、操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应时应停止操作，并予以相应处理。6、操作后常规敷裹（包扎）：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘伏棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布（包扎

7、）固定。（四）操作后处理1、操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿后宜去枕平卧或俯卧等。2、清理器械用品，整理患者病床或治疗室。3、操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。二、胸腔穿刺术【意义】胸膜腔穿刺术，简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。【术前准备】1、操作前应向患者说明穿刺目的，取得患者配合，签署知情同意书。2、询问有无药物过敏史。3、穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿。 4、对精神紧张者

8、，可于术前半小时给予地西泮10mg肌注。嘱咐患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。 5、器械准备：包括无菌胸腔穿刺包（中心静脉导管包）、无菌手套、碘伏、利多卡因、棉签、胶布等。 6、术前检查，再次核对适应证，查看有无禁忌症。【操作程序】1.穿戴工作服、戴帽子、口罩，洗手。 2.携准备用物至病人床旁或治疗室内。3. 再次核对患者，向患者解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静止痛。 4.穿刺点选择：常用胸腔穿刺点选择如下：胸穿抽液常用穿刺点如下：肩胛下角线或腋后线第7-8肋间、腋中线第6-7肋间、腋前线第5肋间；胸穿抽气常用穿

9、刺点如下：锁骨中线第2肋间或腋中线第4-5肋间（适用于气胸的病人）。一般选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声检查确定，并用在皮肤上做标志）。可选择胸部叩诊最实（浊音明显最低）的部位为穿刺点。如有大量积液或需特殊体位时，可在超声定位下任选腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙作为穿刺点。 气胸选择锁骨中线第二肋间为穿刺点。5.体位选择：根据选择穿刺部位，协助患者取坐位或半卧位（选肩胛下角线穿刺点患者只能取坐位，选腋前线、腋中线、锁骨中线穿刺点，患者只能取半卧位），以肩胛下角线穿刺点为例，协助患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。 6.消毒、铺巾：

10、以穿刺点为中心，常规消毒2-3遍，直径至少15cm，戴无菌手套，铺无菌消毒洞巾。 7.常规胸膜腔穿刺术检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。 局麻：一般选取下肋的上缘作为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，针头先斜行进针，形成皮丘。再垂直进针，直至胸膜层，逐层麻醉。并注意回抽有无鲜血，以免误入血管。 用血管钳夹住穿刺针后面的橡皮管，使之不漏气。 左手示指和中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针在穿刺点缓慢垂直进针。当穿刺针有落空感时，表明已穿入胸膜腔。 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损失肺组织。连接50ml注射器，松开橡皮管止血钳，抽取胸腔积液，留取标本。若为治疗性胸穿，则按要求

11、抽液。抽液结束后，先夹闭止血钳，再拔出穿刺针，按压穿刺点，局部消毒，覆盖无菌纱布，移去洞巾，胶布固定，标本送检。 搀扶病人上床休息，测量血压，严密观察，交代注意事项。 8. 中心静脉导管行胸腔穿刺置管引流术 2利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔。 持y 型空针沿麻醉点进针至回吸有胸水流出。通过蓝空针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过蓝空针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出蓝空针。沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采取暴力，拔出扩皮器。沿导丝置入静脉留置软管，深度 1015厘米均可，胶贴固定,引流管外接负压引流袋或胸腔闭式引流瓶。每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管。将抽

12、出液送化验、记量。 术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员。 整理物品。【适应症】1诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。 2治疗 a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状 b.抽取脓液治疗脓胸 c.向胸腔内注射药物。【禁忌症】多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以耐受操作者应慎重。【注意事项】1操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。2操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即

13、停止抽液或抽气，并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。 3一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查癌细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5腋前线为分隔的前胸穿刺点建议选择两肋之间，其他部位穿刺点选择下一肋上缘，避免损伤肋间血管神经。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 6恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或

14、注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。三、心肺复苏【概述】心肺复苏是指对心脏骤停病人采取的恢复循环和呼吸功能的一系列措施，是心肺脑复苏的重要手段和方法，其目的是恢复和重建心脏和肺脏的有效功能，为达到心肺脑功能的完全恢复打下基础。【适应症】 因各种原因所造成的呼吸、循环骤停（包括心室停顿、心室纤

15、颤及电机械分离）。【禁忌症】（一）胸壁开放性损伤。（二）肋骨骨折。（三）胸廓畸形或心包填塞。凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。【操作规程】（一）快速诊断。（二）突然丧失意识并全身抽搐。（三）大动脉搏动消失。（四）心音消失。（五）呼吸不规则或停止。（六）瞳孔散大对光反射消失。（七）皮肤及粘膜紫绀。（八）血压测不到，切忌为反复测试血压延误抢救。【现场心肺复苏操作步骤】基本生命支持包括快速识别心搏骤停和启动急救系统、早期心肺复苏等生命链中的前三个环节，具体操作步骤如下：1、排除环境危险因素：判定事发地点环境中有无危险因素，如可能导致触电的电源、可能垮塌的

16、建筑及环境中是否存在有毒气体等。如有危险因素应及时予以排除。2、判断意识及安置体位：急救人员轻拍病人并靠近耳旁大声呼叫：“喂，你怎么了？”，如病人无反应，指压人中穴还无反应，应立即给予病人平卧位，如怀疑有脊椎损伤，应轴线翻身，以上检查10秒内完成。3、启动急救医疗服务系统：在尽可能不影响抢救时间的前提下，设法尽早拨打急救电话（120），启动急救医疗服务系统，告知病人具体人数、具体方位、已提供的急救措施。4、检查脉搏：专业人员检查脉搏时间不超过10秒，如果没有明显感觉到脉搏，应立即开始30次的胸外按压，若有脉搏，应给予人工呼吸，人工呼吸吹气频率应达到8-10次/分，并每2分钟检查1次脉搏。5.胸

17、外心脏按压（circulation，C）：迅速将病人仰卧于硬板床或地上，抢救者以病人足侧的手的示指及中指沿病人肋弓处向中间滑移，在两侧肋弓交点处找到胸骨下切迹。该切迹上方2横指处即为按压区，或采用两乳头连线与胸骨中点交点处为按压区。定位后，抢救者两手掌根部重叠，两手手指交叉抬起，以掌根部压在按压区上，按压时，抢救者双臂应伸直，肘部不可弯曲，利用上半身体重量垂直向下用力按压，按压要有力要快，按压深度成人要大于5cm，按压频率应达至少100次/分，尽量减少按压过程中被打断。 6.开放气道（airway，A）：畅通呼吸道是进行人工呼吸的首要步骤，为尽量减少胸外按压的中断时间，开放气道速度要快。病人仰

18、卧，松解衣裤及领带，清除口中污物及呕吐物并取出活动性义齿，具体方法如下：仰头抬颏法：病人仰卧，抢救者一手放在病人颈后将颈部上抬，另一手以小鱼际侧下压前额，使病人头后仰，颈部抬起，此种方法禁用于头颈部外伤者；仰头举颏法：是徒手打开气道最常用方法，病人仰卧，抢救者一手置于其前额，以手掌小鱼际侧用力向后压以使其头后仰，另一手的示指和中指放在下颏骨的下方，将颏部同时向前抬起；托下颌法：适用于头颈部外伤者。抢救者将双手放在病人头部两侧，紧握下颌角，用力向上托起下颌，此手法不伴头颈后仰，专业人员必须掌握。7.人工呼吸（breathing，B）：呼吸道通畅后，立即施行人工呼吸。具体可采用以下3种方法：口对口

19、人工呼吸：是一种最常用的、能快速有效的向肺部供氧的急救措施。方法：开放气道后，抢救者用放在病人额部手的拇指和示指将鼻孔捏紧，防止吹入的气体从鼻孔漏出，吸气后用嘴包住病人口，口对口将气吹入，然后松开病人鼻孔，让病人被动地呼出气体，一次人工呼吸完成后，抢救人员正常呼吸一次，进行第二次人工呼吸；口对鼻及口对口鼻人工呼吸：当病人牙关紧闭不能张口或口腔有严重损伤时，可改用口对鼻人工呼吸。抢救婴幼儿时，因婴幼儿口鼻开口较小，位置又很靠近，可行口对口鼻人工呼吸；面罩和呼吸皮囊人工呼吸：当病人在院内发生呼吸心搏骤停，应用面罩和呼吸皮囊可给予手控的正压通气，病人吸入的氧浓度更高，可以提高CPR成功率。口对口、口

20、对鼻人工呼吸只是一种临时性抢救措施，因为吸入氧的百分比只有15%-18%，对于需长时间心肺复苏者，远远达不到足够动脉血氧合的标准。因此，在徒手心肺复苏的同时应积极准备气管插管以获得足够的氧气供应。附：电除颤（defidrillation，D）：心室纤颤约占全部心搏骤停的2/3，终止室颤最有效的方法是电除颤，目前强调除颤越早越好，故应争取在心脏停搏3-5分钟内进行，但若病人在监护状态下发现室颤，应在3分钟内进行电除颤。方法：将电极板涂好导电膏分置于胸骨右缘第2肋间和左侧第5肋间与腋中线交界处，按充电按钮充电到双相波功率200J，单相波360J，再按非同步放电按钮放电，通过监护仪观察病人的心律是否

21、转为窦性，如1次除颤未成功，应立即心脏按压，做5组CPR后在检查脉搏，除颤放电时，操作者及其他人员切勿碰到病床及病人，以免触电。 【注意事项】1、胸外心脏按压的注意事项：按压部位要准确，按压力量应平稳，避免冲击式按压或猛压，避免出现胃内容物反流、肋骨骨折等并发症。病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心水平而影响脑血流灌注。下压和放松的时间应大致相等，放松压力时应注意定位的手掌根部不得离开胸骨，以免按压位置移动。尽可能避免因分析心律、检查脉搏和其他治疗而中断胸外心脏按压，每次中断按压时间10秒。按压与通气比例是30:2，每个周期为5组CPR，时间大约2分钟。按压期间

22、要密切观察病情，判断复苏效果。按压有效指标是按压时可触及颈动脉搏动、肱动脉收缩压60mmHg、有知觉反射、散大的瞳孔开始缩小、呻吟或出现自主呼吸。2、人工呼吸注意事项：成人每次吹气量以病人胸廓有明显隆起为准，每次吹气时间约1秒，吹气频率在8-10次/分。成人进行现场心肺复苏（CPR）时，无论单人或双人实施抢救操作，心脏按压与呼吸比例均是30:2，即按压胸部30次，吹气2次；儿童进行现场心肺复苏时，如为单人进行抢救操作，心脏按压与呼吸比例是30:2，如为双人进行操作，心脏按压与呼吸比例是15:2。吹气速度和压力均不宜过大，以防咽部气体压力超过食管内压而造成胃扩张。使用呼吸皮囊给予人工呼吸时，一定

23、要检测压力阀正常工作，按压皮囊适度，防止给气过多。通气良好的标志是有胸部的扩张和听到呼气的声音。若有高级人工气道，如气管内插管，且两人做CPR，应每6-8秒给予1次人工呼吸，在给予人工呼吸过程中，不中断胸外按压。【特殊情况处理】1、婴幼儿复苏：1岁以内为婴儿，1-3岁为幼儿，其复苏基本原则同成年人，但有如下特殊之处：意识判断：婴幼儿对语言无法正确反应，术者可用手拍击足跟部或压眼眶，如有哭泣，则为有意识。人工呼吸：以仰头举颏法畅通呼吸道。口对口鼻呼吸为主。可一手托颏，以保持气道平直。检查脉搏：婴幼儿颈部脂肪肥厚，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。术者大拇指放在上臂外侧，示指和中指轻轻压在内侧即可感觉

24、搏动与否。胸外按压部位与方法：婴幼儿按压部位应为两乳连线与胸骨正中线交界点下一横指处，多采用环抱（又称后托法）法，即双拇指重叠下压。下压深度至少为胸部前后径的3/1。胸外按压频率与人工呼吸比例：婴儿胸外按压频率应大于100次/分，其比例为（15-30）：2。 2、溺水复苏：由于心搏骤停不是即刻发生，自然界的水温降低了组织氧耗量，复苏时间要延长40分钟，这类病人有假死状态。 3、电击伤复苏：电击伤有假死存在，于复苏同时加用降温措施，复苏时间也应适当延长，国内外均有超过40分钟复苏成功的报道。 4、外伤病人复苏：创伤所致心脏停搏的存活率一般很差，有大量失血者应同时积极补充血容量，有开放伤口应局部止

25、血。疑有颈椎骨折，应防止任何向前、向后、向一侧或转头活动。如必须转动，头、颈、胸和躯体应予以支持并作为一个整体翻动。对于贯穿性胸部伤病人，应立即作开胸术并进行开胸按压，同时进行口对口人工呼吸。【并发症】1、肋骨骨折：常发生于胸壁弹性差，骨质脆性大的老年人。主要原因是加压时着力点选择不当或骤用暴力所致。2、气胸或血气胸：主要由于肋骨骨折或心脏及肺脏穿刺伤，可合并血胸亦可发展为张力性气胸。3、腹腔脏器损伤出血：可由肋骨骨折端刺伤或按压着力点施于剑突上，致肝脏损伤出血，亦可损伤胃、脾、横结肠、主动脉等。4、肺脂肪、骨髓栓塞：胸壁受压后肋弓变形弯曲，造成肋骨和胸骨髓腔细小骨折和髓内压力过高，使脂肪和骨

26、髓进入静脉，形成不同程度的肺脂肪或骨髓栓塞，造成通气血流比例失调，常使心肺复苏失败。四、腹腔穿刺术【概述】腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔抽取腹腔积液，用以协助诊断和治疗疾病的一项技术。该技术是确定有无腹水及鉴别腹水性质的简易方法，分为诊断性腹腔穿刺和治疗性腹腔穿刺。【目的】1、抽液做化验和病理检查，以协助诊断。2、大量腹水引起严重的胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。4、腹腔内注射药物。5、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。【适应症】1、腹水原因不明，或疑有内出血者。 2、大量腹水引起难以忍受的呼吸困难

27、及腹胀者。 3、需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。【禁忌症】1、严重肠胀气。 2、妊娠。 3、因既往手术或炎症致腹腔内有广泛粘连者。 4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆病人。【术前准备】1、操作前核对病人，向病人解释操作目的，取得病人配合，签署知情同意书。 2、询问有无药物过敏史。 3、嘱病人排尿，以免损伤膀胱。 4、根据穿刺点选择合适体位。5、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。6、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时

28、处理。7、器械准备：包括无菌胸腔穿刺包（中心静脉导管包）、无菌手套、碘伏、利多卡因、胶布等。 8、术前检查，再次核对适应证，查看有无禁忌症。【操作程序】1.操作者着工作服，戴帽子、口罩，洗手。 2.做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，取得充分合作。 3.准备消毒器械及穿刺包。 4.测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。5. 穿刺点及体位选择：根据病情和需要可取平卧位、侧卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。部位选择：（1）平卧位腹腔穿刺点：脐与耻骨联合连线的中点上方lcm、偏左或右1-1.5cm，

29、此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合；（2）平卧位腹腔穿刺点：左下腹部的脐与左髂前上棘连线的中、外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉；（3）侧卧位穿刺点：脐水平与腋前线或腋中线之延长线相交处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。病人取好体位后，叩诊移动性浊音。6.消毒、铺巾：定位后，以穿刺点为中心，皮肤常规消毒2-3遍，直径15cm， 戴无菌手套，铺无菌洞巾。7.常规腹膜腔穿刺术a.检查器械，注意穿刺针是否通畅。 b.用2%利多卡因自皮肤至壁层腹膜作局部浸润麻醉。 c.夹闭穿刺针橡皮管管末端，置于

30、消毒弯盘内，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针自穿刺点垂直进针，然后倾斜45-60进针1-2cm，再垂直进针达腹膜层，当出现落空感时，表明穿刺成功。穿刺成功后，由助手戴手套后，用止血钳夹持固定穿刺针，固定穿刺针后，松开腹穿针夹闭器，用注射器根据要求抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。d.大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度。e.抽液完毕，拔出穿刺针，按压穿刺点。穿刺点用碘伏消毒后，局部覆盖无菌纱布，并用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。 8. 中心静脉导管行腹腔穿刺置管引流术 a2利多卡因逐层浸润麻

31、醉至腹膜腔。 b.持y 型穿刺针沿麻醉点进针至回吸有腹水流出。c.通过y 型穿刺针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过y 型穿刺针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出y 型穿刺针。d.沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采取暴力，拔出扩皮器。e.沿导丝置入静脉留置软管，深度 1015厘米均可，胶贴固定,引流管外接负压引流袋。f.每次放液完毕后一定要用肝素封管，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。9.将抽出液送化验、记量。 10.若放液量较大，应以多头腹带加压包扎腹部。11.收拾操作用物，帮助病人穿好衣物，整理床铺，嘱病人平卧12小时，尽量保持穿刺点向上，如有不适，及时通

32、知医护人员。12.整理物品。【进针技术与失误防范】1、对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。2、定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。 3、进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。4、放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放

33、液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。5、注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。6、术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。【注意事项】1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。 2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。 3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于

34、一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。 5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。 6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。 7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。五、骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bone marrow puncture)就是采集骨髓液得一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查,也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等,以协助临床

35、诊断、观察疗效与判断预后等。【适应证】(1)各类血液病(如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等)得诊断。(2)某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。(3)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。(4)恶性肿瘤可疑骨髓转移者。(5)了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药得使用。【禁忌证】1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病。2、穿刺部位皮肤有感染者。3、晚期妊娠者。【准备工作】1、操作前应向患者说明穿刺目的，取得患者配合，签署知情同意书。2、物品准备:骨髓穿刺包(弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒弯盘2个、镊子1把、弯止血钳1把、

36、巾钳一把、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾)、无菌手套(2双)、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2利多卡因1支、载玻片10张、推片1个、碘伏原液及酒精棉球。3、体位：病人取仰卧位。【操作方法】 1、术者着工作服，戴口罩、帽子，洗手。2、核对患者。3、穿刺部位及体位选择：髂前上棘穿刺点:髂前上棘后1-2cm的髂嵴，取骨面较宽、平处。该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。髂后上棘穿刺点:髂后上棘突出的部位。病人取侧卧位。胸骨穿刺点:病人仰卧位，取胸骨中线第2肋间水平。此处胸骨较薄，且其后有大血管与心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨得骨髓液丰富,当其他

37、部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点:腰椎棘突突出得部位、病人取坐位或侧卧位。2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。(临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释)。4、确定好穿刺部位，做好标记，打开穿刺包，术者戴无菌手套。(在严格无菌条件下,助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内)检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针就是否通畅，成人用16或18 号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm)。检查注射器有无漏气。5、常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾。6、局麻：术者与助手核对麻药无

38、误；用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因自皮肤到骨膜作局部浸润麻醉，以穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉，以达到麻醉一个面，而非一个点。（注意先水平进针、作一直径约0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬得骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛，纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。）7、骨髓穿刺：操作者左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，右手持骨穿针垂直进针，刺入骨面。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺骨质。当感到阻力消失、穿刺针在骨质内固定时，表示穿刺成功。若为胸骨穿刺则应与骨面成30-45角刺入(穿刺针向头侧

39、偏斜)。当穿刺针针尖接触坚硬得骨质后,沿穿刺针得针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进,缓缓刺入骨质(注意向下压得力量应大于旋转得力量,以防针尖在骨面上滑动)、当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。8、抽取骨髓液：缓慢拔出骨穿针枕芯，放在无菌盘内，接上10ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸0.1-0.2ml骨髓。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释，如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数与涂片标本后，再抽取1

40、2ml，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液,则可能就是针腔被组织块堵塞或“干抽”,此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。9、涂片：将抽取的骨髓液滴于载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张、注意推片与载玻片呈3OO45角，稍用力推开,制备得髓片应头、体、尾分明并有一定得长度,使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。10、加压固定：抽吸骨髓液完毕，将枕芯重新插入，左手取无菌纱布置于穿刺点针孔处，右手将穿刺针连接枕芯一起拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压12分钟后用加布固定。11、询问病人无特殊不适，帮助其穿好衣物，取舒适体位，整理用物。【注意

41、事项】1、骨髓穿刺前应检查出血时间与凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。2、骨髓穿刺针与注射器必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病得可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数与分类结果。6、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培养、7、由于骨髓液中含有

42、大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。8、送检骨髓液涂片时，应同时附送23张血涂片。六、心包穿刺术【目的】 穿刺心包放液，解除心包填塞。对心包液进行常规、生化、细菌及细胞学检查，以明确病因。心包内注入药物用于治疗。【适应症】 1、确定心包积液性质。2、解除心包填塞。3、心包积脓的治疗。4、心包开窗的术前判断。【禁忌症】 1、出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。 2、拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。 3、不能很好配合手术操作的患者。【用物准备】（1） 物品准备：中心静脉导管包1个，50ml、10ml注射器各1支、量杯一个、无菌手套2副

43、、试管数支、心电监护仪及心肺复苏器械。 （2）药品准备：需备心肺复苏药物，阿托品、多巴胺、局麻药，2%利多卡因。（3）操作前核对病人，向病人解释操作目的，取得病人配合，签署知情同意书。【操作程序】1、术前宜行X线及（或）超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。2、选择适宜体位，如从心尖部进针常取坐位；如选择剑突下进针常选斜坡卧位，腰背部垫枕。3、嘱患者于术中勿咳嗽或深呼吸，必要时术前可给予适量的镇静剂。4、常用穿刺方法有下列两种：心前区穿刺，于左第5肋间隙、第6肋间隙心浊音界内侧进针，向后、向内指向脊柱方向刺入心包腔。以y 型穿刺针连接注射器，穿刺针尖入皮下后，负压进针至

44、有心包积液流出至注射器，此时即停止进针，以免触及心肌或损伤冠状动脉；通过y 型穿刺针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过y 型穿刺针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出y 型穿刺针。沿导丝置入静脉留置软管，深度 3cm左右以穿刺深度为作为参考较穿刺抽到心包液体增加2cm深度保障导管侧孔进入心包腔，固定导管，导管末端连接引流袋。胸骨下穿刺于胸骨剑突与左第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成45，针刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其余操作同上。有条件可在超声指导下进行。【注意事项】（1）严格无菌操作。 （2）术中严密心电、血压监护。 （3）抽液速度宜缓慢，防止空气进入

45、心包内。 （4）首次抽液量以100ml左右为妥，以后每次抽液300500ml，以免抽液过多引起心脏急性扩张。 （5）若抽出液体为血性积液，应先抽出35ml，如放置510min不凝固，再行抽液。 （6）术中若病人感到不适，如心跳加快、出冷汗、头晕、气短等，应立即停止操作，做好急救准备。 （7）术后静卧4h，测脉搏、血压，每30min/1次，共4次，以后24h内，每24h测量1次。 （8）观察穿刺部位有无渗血，保护伤口，防止感染。 （9）冲洗导管每日一次，以防导管堵塞。七、腰椎穿刺术腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。【适

46、应证】1、诊断性穿刺：取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。注入放射性核素行脑、脊髓扫描。反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。2.治疗性穿刺：选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。腰麻以施行下腹部及下肢手术。【禁忌证】颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者。 开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。 全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的患者。后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现或伴有脑干症状者。【操作步骤】1、操