院感制度已整理(1)(2)

《院感制度已整理(1)(2)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《院感制度已整理(1)(2)（198页珍藏版）》请在素问文库上搜索。

1、医疗废物管理制度一、医疗废物管理制度136二、医疗废物医院感染控制制度138三、医疗废物卫生安全防护制度139四、医疗废物暂存处消毒隔离制度140五、医疗废物暂存处管理制度141疾控科 疾控科工作规范 143传染病疫情管理制度144传染病疫情报告制度145传染病疫情报告流程147传染病疫情信息网络直报制度148传染病疫情网络直报员工作职责150传染病疫情管理自查制度152传染病漏报自查制度153违反传染病防治法责任追究制度154传染病疫情报告奖惩制度155重大传染病误报责任追究制度156传染病法规知识培训制度157艾滋病疫情监测管理制度158医院门诊日志登记规范160门诊医生传染病疫情报告制度

2、161住院病人传染病疫情报告制度162检验科疫情报告管理制度163传染病病例登记和转诊制度164突发公共卫生事件管理制度165死亡病例报告制度167死亡病例报告工作流程168临床医生填写死亡医学证明书要求169急诊死亡病例登记规定170住院死亡病例登记管理规定171死 因 编 码 规 定172传染病预检分诊制度173传染病患者救治及转运制度174医院传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者转运与控制措施1752医院感染管理制度一、医院感染管理制度1.建立健全医院感染管理组织(医院感染医院感染控制委员会委员会、医院感控科、科室医院感控小组)，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管

3、理办法及医疗机构消毒技术规范等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急处理预案。 2.根据有关法律法规及规范制定医院感染的预防控制方案与医疗废物管理等工作程序。 3.制定和实施医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量考核的重要内容。 4.加强消毒隔离工作，做好手术室、重症监护室、消毒供应中心和检验科等重点部门的医院感染控制与监测工作。5.医院感控科协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，落实抗菌药物分级使用。对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

4、 6.按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处置方案。7.医院建立全员医院感染管理培训制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染控制委员会工作制度1.医院感染控制委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2.依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染预防控制规划、管理制度并组织实施。 3.认真履行职责，建立、健全医院感染控制的各项规章制度，消毒隔离制度、消毒药械管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4.对医院

5、感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5.定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染控制的重大事项，遇有紧急情况随时召开。 三、医院感染管理委员会会议制度 1.由主任委员主持召开会议，医院感染管理委员会全体成员参加，每季度召开一次。 2.定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 3.医院感染管理科定期向医院感染管理委员会汇报医院感染各项监控工作。 4.发生医院感染暴发或出现不明原因的传染性疾病时，随时召开会议，研究并制定控制措施。5.根据医院改建、新建或扩建方案，及时召开会议进行审查并提出意见。 四、临床科室医院感染管理小组工

6、作制度 1.临床科室建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作，由科主任、护士长及科室监控医师、监控护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理科的有关工作，病区负责人为医院感染管理第一责任人。 2.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，特定本科室的医院感染管理制度，并组织实施。 3.对本科室医院感染暴露及感染环节进行监测，特别是对重点部门、重点环节、高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染的发病率。 4.发现医院感染流行、暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，防止扩散。 5.监督本科室检查

7、抗菌药物使用情况，组织本科室医院感染知识的培训。 6.负责督导本科室消毒隔离措施、手卫生、无菌技术操作、多重耐药菌感染管理、医院感染预防控制措施的落实以及医疗废物的分类管理等工作，对存在的问题，进行原因分析，提出整改措施并跟踪。 7.做好对保洁、陪护及探视者的卫生宣教工作。 8.做好空气消毒及物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、消毒物品的监测工作，保存监测资料。9.临床科室做好医院感染病例分析、制定有效的防控措施，督导防控措施的落实。 五、医院感染管理科工作制度1.加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审批后，

8、组织实施；负责审核临床科室医院感染工作制度，并督促执行。 3.根据卫生部医院感染监测规范，结合医院工作情况，进行医院感染监测工作，统计汇总全院感染率等指标。 4.根据卫生部二级综合医院评审标准实施细则，制定医院感染管理质量评价细则，并组织落实。 5.制定医院感染暴发应急处理演练方案，并组织演练，不断改进工作。6.每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，考核结果与科室绩效挂钩。 7.定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。8.参与抗菌药物的管理，做好类切口预防用抗菌药物和治疗用抗菌药物送检率的调查、统计和管理。 9.对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品

9、等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。10.监督医疗废物处理，按照国家要求及医院规定正确处理医疗废物。 11.加强传染病医院感染预防与控制。 12.定期将医院感染信息反馈到科室或利用其它形式反馈到医务人员。 13.每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。六、医院感染管理质量考核制度为切实加强医院感染管理，提高医疗质量，确保医疗安全，预防和控制医院感染的发生，根据医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例等法律法规要求，根据我院实际情况特制定医院感染质量考核制度如下： 一、医院感染管理实行三级质量管理 1、医院感染管理委员会对医院感染管理办公室工作进

10、行监督和检查，并提出具体要求和对策。 2、医院感染管理办公室对临床科室医院感染管理控制小组的工作进行监督、检查，并及时反馈意见，提出改进措施，同时负责全院各临床科室的业务咨询。 3、各科室医院感染管理控制小组，对科室内的医院感染管理、消毒隔离、无菌技术、一次性医疗卫生用品的管理和使用、手卫生、安全注射、医疗废物管理等每月进行检查、考核一次，并做好记录，要求有问题、原因分析及改进措施，体现持续质量改进。 二、考核内容 医院感染管理制度及落实情况、院内感染知识知晓情况、消毒隔离、无菌技术操作、医院感染病例报告、多重耐药菌感染病例报告、抗菌药物应用、治疗准备室、治疗室管理、手卫生、安全注射、一次性医

11、疗用品使用与管理、医疗废物管理、职业卫生安全防护、医院感染监测等。三、考核方法及措施 1、院感科不定期进入科室检查指导或与医教部、护理部、药械部等相关科室一起到科室查房,检查考核各科执行情况。 2、现场对当事人或科主任、护士长指出存在问题，提出整改措施，根据医院感染管理质量评价标准，填写医院感染管理检查记录，考核结果及时反馈给主管院长及全院各科，制定整改措施，并根据情况在院周会上通报，每月将考核结果报审计科，与效益工资挂钩。 3、院感办每季度对医院感染各项监测资料、考核结果进行汇总分析，以简报形式反馈给各相关科室，以引起各科重视，提高感染管理质量，确保医疗安全。 七、医院感染管理培训制度1.贯

12、彻落实国家及省、市各级卫生行政部门政策，每年对上级下发、转发的新的法律法规和部门规章，组织相关培训、考核。2.组织全院各级各类医务人员分批分期进行医院感染知识和技能培训、考核，2次/年。3.重点部门、重点区域医院感染预防与控制知识培训1-2次/年。4.新入院医护人员，进修实习人员进行上岗前培训，考核合格后上岗。5.定期组织对医疗废物收集专职人员及卫生员进行管理制度和个人防护知识培训。6.定期对医务人员实施职业安全防护知识的培训。八、医院感染管理培训考核制度1.医院感染管理科每年制订年度的培训计划，全院工作人员必须按医院统一培训要求参加有关知识的培训。 2.培训内容为医院感染专业知识，消毒隔离、

13、医院感染相关法律法规和规章制度等。 3.培训方式：讲座、内网学习、试卷问答、科内学习和自学。 4.培训人员及时间要求： 新上岗人员、实习进修人员进行医院感染知识培训时间不得少于 3 小时；医务人员、后勤人员及其他管理人员医院感染知识培训每年不得少于 6 小时；医院感染管理专职人员培训时间每年不得少于 10 学时。 5.感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。 6.临床科室定期进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的

14、措施，降低本科室的医院感染发病率。 7.培训管理要求：准时参加培训，不迟到、不早退；每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院感染管理科请假。 8.上课内容、签到及考卷归档保存。 9.培训考核或经补考不合格者与个人绩效挂钩。九、医院感染暴发报告管理责任制度 1.医院感染暴发报告及应急预案处置工作实行领导责任制和责任追究制。2.领导小组对医院感染暴发应及时调查核实，及时部署防控措施，按要求上报市卫健委和市疾病预防控制中心。法人为医院感染暴发报告管理的第一责任人，分管院长为直接责任人， 医院感染管理科为报告医院感染暴发的责任人，疾病预防控制科为报告传染病的责任人。

15、3.各科室上报医院感染病例，科主任为报告本科感染暴发和防控的第一责任人。 4.任何科室和个人对医院感染病例不得瞒报、缓报和谎报。若因为瞒报、缓报及漏报而导致医院感染暴发，根据卫生部医院感染管理方法第六章罚则规定，承担主要负责人和直接负责人的法律责任。 5.各临床科室要对医院感染暴发的调查、处置工作予以配合，不得拒绝、阻碍，不得提供虚假材料，相关科室要认真落实医院感染暴发应急处置措施。如发生阻碍、推诿的现象，除在院内通报批评外，还要承担法律责任。 十、提高医务人员手卫生依从性的管理规定手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。根据卫生行业标准WST313-2019医务人员手卫生规范要求

16、，为进一步提高医护人员手卫生依从性，特规定如下：1.要求全院所有治疗室、治疗准备室、诊查室、重症监护病房及重点部门配置非手触式洗手设施，水池上方张贴七步洗手法图谱或外科手消毒流程，洗手液、手消毒剂、干手纸齐全，护士长按需配备领取，并加强管理。2.各重点部门入口、监护室每床、特殊感染病人病室、普通病室门口治疗车等必须配备速干手消毒剂，以方便使用。3.各科室按需配备小包装速干手消毒剂，医生查房须随身携带或随车携带，可随时进行手卫生。各科室建立手卫生管理档案，病区和重点部门由护士长负责，门诊医技及后勤由科主任负责。定期对本科室医务人员进行手卫生制度和知识培训，每周自查一次，包括洗手的合格率和执行率，

17、月底总结分析，持续改进，每月25日前将自查汇总上报医院感染管理科。5. 后勤保障部、药械部、医院感染管理科每季度对各科室洗手液(肥皂)、干手纸、速干手消毒剂等手卫生用品的消耗量进行统计，并和上年度同期消耗量进行对比，统计结果上报医院感染管理科，纳入每月医院感染管理质量考核。同期对比过高或过低者(或根据出院病人数推算)，调查核实后与质控挂钩。十一、手卫生管理制度1.手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2.全院必须配备合格的洗手、干手设施，手卫生用品消耗量符合要求。 3.定期对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。 4.遵循洗手与卫生手消毒的原

18、则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。 5.所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 6.禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少 l5s，应注意清洗双手所有皮肤。 7.所有手术室、产房配备合格的外科手消毒设施。洗手池应每天清洁与消毒；手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器、刷手刷、干手巾，一人一用一灭菌，配备计时装置。8.手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应l0cfucm；外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfucm。 十二、无菌技术操作原则1.执行无菌技术操作应在清洁无尘的环境下进行

19、，尽量限制人员流动，不可与整理床铺、打扫卫生同时进行。2.执行无菌技术操作时衣帽要整洁，操作前要洗手或手消毒、戴口罩。3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须保存在无菌包或无菌容器内。4.夹取无菌物品时，必须使用无菌持物钳或无菌镊。5.进行无菌操作时，未经消毒的手、臂不可接触无菌物品或穿越无菌区。操作者应与无菌区保持一定的距离(20cm以上)，操作时不得面对无菌区说笑、咳嗽、打喷嚏等。6.无菌物品一经使用后，必须经灭菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用也不可再放回无菌容器内。7.无菌包外应注明物品名称、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用。8.一套无

20、菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。十三、医院消毒隔离制度1.严格执行无菌技术操作规程和标准预防原则。 2.医务人员在操作前必须戴一次性医用外科口罩、帽子，必要时戴手套、护目镜、穿防护服，在诊查、治疗和护理不同病人或同一病人不同部位时，严格执行洗手或卫生手消毒。 3.门诊、病区及重点部门必须做到一人一针一管、一人一带一消毒，执行率 100%；湿式扫床，一床一袋、一桌一巾一用一消毒；换药一人一盘一灭菌。 4.各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、多重耐药菌等）应在诊室或病房换药，不得进入治疗室，感染性敷料放入黄色防渗漏的污物袋内

21、。 5.可复用医疗器械（螺纹管、面罩及湿化罐、口咽通道、吸氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、简易呼吸器）须一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理、供应。雾化吸入器储水罐、负压吸痰瓶用后清洁，500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒，晾干备用。 6.非一次性盛放碘伏、酒精等皮肤消毒剂的容器每日更换 1 次，同时更换消毒剂。使用小包装的碘伏、酒精（50 ml）应密闭保存，一经打开，注明开启时间，使用有效期为 3 天。大包装消毒剂（500ml），一经打开，注明开启时间，使用有效期为 7 天。 7.所有手术前、入住 ICU 和血液净化室以及内镜检查的患者均做术前九项检测，感染病人与非感染病人分开安

22、置，急诊患者按感染病人处理。 8.接触皮肤的一般诊疗用品如血压计、袖带、听诊器、腋下体温表保持清洁。袖带随时用清洁剂与水清洗，若被血液、体液污染时，用 500mg/L 的含氯消毒剂浸泡 30 分钟后，再清洗晾干备用；听诊器可在清洁的基础上用 75%乙醇擦拭消毒；腋下体温表每次用后应在清洁的基础上用 500mg/L 的含氯消毒剂浸泡 30 分钟后，清水冲净，干燥保存。 9.物体表面保持清洁，地面采用湿式清扫，每日 1-2 次；当受到病原体污染时，用 500mg/L 的含氯消毒剂及时擦拭地面；各室拖把专用有标识，悬挂晾干备用。 10.物表、地面被血液、体液污染应戴手套用吸水纸或布吸去，消毒后清洁处

23、理。门诊地面每日用含有效氯 500mg/L 的消毒剂拖地，挂号处、收款处、中西药房、检验科等窗台每日用含有效氯 500mg/L 的消毒剂擦拭消毒。各病区病床、床头柜、门把手每日用含有效氯 500mg/L 的消毒剂擦拭消毒。 11.空气消毒记录完整，重点部门每月做空气、医务人员的手、医疗器材、使用中的消毒剂、物体表面生物监测一次；普通病区每季度做医务人员的手、使用中的消毒剂、物体表面生物监测一次。 12.门、急诊病区的平车、轮椅、诊查床每日消毒，被污染时及时消毒。 13.消毒剂、灭菌剂严格掌握浓度，监测有记录。 14.检验科静脉抽血一人一针一管一巾一带一消毒，做微量采血一人一针一管一片，手套一人

24、一用一更换，检验单经消毒后登记、发放。15.进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤黏膜的诊疗器具应进行灭菌；接触完整皮肤和黏膜的诊疗器具应进行消毒。一次性使用医疗用品严禁重复使用。 16.病人出院、转院、死亡后做终末消毒处理。 17.医疗垃圾和生活垃圾严格分类放置，专人收集。医疗废物管理按照医疗废物管理制度进行分类、处理。 18.污水、传染病人或者疑似传染病人的排泄物应当按照规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 十四、病房消毒隔离制度1.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。 2.床单元（含床栏、床头柜）表面每天进行清洁

25、和消毒，遇污染时及时清洁和消毒；出院时应做好终末消毒。病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一巾，用后均需消毒。 3.直接接触患者的床上用品如被服，应一人一用一更换；住院时间长时，应每周更换，遇污染时及时更换。 4.间接接触患者的被芯、褥芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗和消毒，遇污染时及时更换。 5.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。 6.不同区域分别设置专用拖布，标记明确。如医护办公室、治疗准备室、治疗室、病室、厕所等应分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 7.多重耐药菌感染及特殊感染病人应安排在隔离房间，病人用过的一切物品、器械应严格消毒处理后再移出房间，产生的生活垃圾及

26、医疗废物均装入黄色医疗垃圾袋，注明标识，交专职收集人员集中处置。十五、病区医院感染管理制度1.各病区建立医院感染管理小组，负责病区医院感染管理的各项工作，职责明确，并落实。病区负责人为病区医院感染管理第一责任人。 2.结合本病区医院感染防控工作的特点，制定相关的医院感染管理制度、医院感染预防与控制措施及流程，并组织实施。 3.配合医院感染管理科进行本病区医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 4.接收医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

27、 5.积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。 6.手卫生、隔离工作、消毒灭菌工作应遵循相关规范要求，及本病区医院感染相关制度。 7.从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等，应遵守无菌技术操作规程。 8.遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。 9.保洁员掌握与本质工作相关的清洁、消毒等知识和技能。 10 应每月组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核；定期培训与指导保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等。 11.病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。 12.如发现医院感染暴

28、发或者疑似医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施。 13.消毒相关监测：使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用；每半年对紫外线灯管照射强度进行监测。 14.医疗废物的管理应遵循医疗废物管理制度。 15.医疗废物交接登记表应与医院内转运人员做好交接登记并双登记，记录保存 4 年。 16.医务人员遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。如发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告、评估、处理、预防及追踪。十六、门诊、急诊消毒隔离制度1.急诊与普通门诊、儿科门诊分开设单独出入口和功能用房

29、。 2.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 3.严格遵守预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者引导至感染性疾病科就诊，并做好必要的消毒隔离。 4.所有诊室必须设置非手触式流动水洗手设备，配备手消毒剂进行手消毒。 5.各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 6.与病人皮肤直接接触的诊疗用品要一人一用一消毒。听诊器每天擦拭消毒；血压计袖带定期进行擦拭消毒处理，遇污染时应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。 7.所有急救器材必须在有效期内使用，做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁

30、保存。 8.病人使用的吸氧装置、氧气湿化瓶、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即交消毒供应中心统一处置；湿化瓶应每日更换湿化液；雾化吸入器储水罐、负压吸痰瓶用后清洁，500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒，晾干备用。 9.各种无菌包及无菌容器，由专人负责定期灭菌或更换；使用小包装的消毒剂（50 ml）应密闭保存，一经打开，注明开启时间，有效期为 3 天；大包装消毒剂（500ml），一经打开，注明开启时间，使用有效期为 7 天。 10.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程和标准预防。 十七、门、急诊医院感染预防与控制制度1.候诊室必须保持环境清洁，湿式清扫，每日开窗通风，定时空气消毒。

31、 2.强调双向防护，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣等）。 3.医务人员每次诊疗前后必须认真进行洗手或卫生手消毒。 4.医护人员在进行治疗操作时，严格执行无菌操作规程，遵守消毒隔离制度。 5.实行预检分诊，发现传染或疑似传染患者，到感染性疾病科诊治。 6.诊查床、桌、椅 每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。 7.与患者皮肤直接接触的诊单、诊垫、血压计袖带套、听诊器，一人一用一清洁或消毒。 8.急诊科与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，绿色通道，门牌标志明显。 9.在急诊抢救室，患者未明确是否有传染性疾病

32、者，或有可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离采取措施。 10.急诊抢救器材必须在消毒灭菌有效期内使用，清洁干燥保存。 11.急诊监护仪器定时清洁消毒，发生污染及时清洁消毒。 12.在急诊科留观的患者发生医院感染时，24h 内上报医院感染管理科。 13.门诊部协同医院感染管理科定期对环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测。 14.感染性疾病门诊，按中华人民共和国传染病防治法的规定执行，诊室、器械固定，各项检查、治疗与普通门诊分开，肠道门诊设置专门厕所。 15.医疗废物分类收集，标识明确。 十八、治疗准备室、治疗室、注射室消毒隔离制度1.医护人员进入室内，应衣帽整洁，私人用物不得带

33、入室内，闲杂人员不得入室。 2.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确。室内设有非手触式流动水洗手设施，无菌操作前应洗手或手消毒。 3.治疗准备室、治疗室每天通风换气，空气消毒一日一次，有记录。 4.严格执行无菌技术操作原则。5.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，有效期内使用。高压灭菌、一次性无菌医疗用品和消毒、清洁等物品分柜分类存放，定期检查有效期。 6.抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间。超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 7.非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每日更换 1 次，同时更换消毒剂；无菌敷料缸应每天更换并灭菌；小包装消毒剂应密闭保存，一经

34、打开，注明开启时间，有效期为 3天；大包装消毒剂（500ml），一经打开，注明开启时间，有效期为 7 天。 8.置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不得超过 24 小时。 9.无菌持物钳干式保存，打开使用时限为 4 小时，注明开启日期。 10.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配备快速手消毒剂。 11.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风、多重耐药菌感染等应就地(诊室或病室末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的医疗废物袋内，集中回收处理。12.

35、各种重复使用物品、器具，按医疗机构消毒技术规范要求进行消毒处理后再用。如体温计、便器、药杯、餐具等必须消毒后再用。 13.使用后的各种一次性医疗用品按感染性或损伤性医疗废物分类收集处理。 十九、治疗准备室、治疗室、医院感染预防和控制制度1.布局分区明确，标志清楚，区域内物品摆放符合要求。 2.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护，进入室内须穿工作服，戴工作帽。所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范。 3.无菌柜定期清洁、消毒，物品按灭菌日期依次放入专柜。 4.各区域内每间应配备有非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施配置符合要求，操作前后及接触不同病人

36、或同一病人不同部位应洗手或手消毒，为患者进行有创性诊断治疗或操作时，应戴一次性外科口罩、一次性乳胶或无菌手套，一人一用一废弃。5.无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品、敷料缸一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用。无菌持物钳、干缸 4小时内使用。 6.使用医院统一采购、在有效期内、标识齐全、包装合格的一次性医疗用品和消毒药械，一次性医疗用品严禁重复使用。 7.抽出的药液、开启的无菌静脉输注液体须注明开启时间，超过 2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用，最好采用小包装。 8.非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每日更换 1次，同时更换消毒剂。使用小包装的碘伏、酒精应密

37、闭保存，一经打开，注明开启时间，使用有效期为 3天。大包装消毒剂（500ml）一经打开，注明开启时间，使用有效期为 7天。 9.可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求。 10.可复用医疗器械（螺纹管、面罩及湿化罐、口咽通道、吸氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、简易呼吸器）须一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理。 11.治疗车上物品摆放整齐有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 12.空气、物体表面、医疗器材、消毒剂或灭菌剂、医务人员手每月生物监测一次，标本采集正确，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生有关时，及时进行监测。 二十、病房

38、医院感染预防与控制制度1.进入病区须穿工作服，戴工作帽。2.工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程。3.实施职业安全防护的各项措施，加强个人防护。所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范。4.治疗室、治疗准备室、医师办公室、护士站等设有非手触式流动水洗手、干手设施，操作前后及接触不同病人或同一病人不同部位应洗手或手消毒，为患者进行有创性诊断治疗或操作时，应戴一次性外科口罩、一次性乳胶或无菌手套，一人一用一废弃。5.感染与非感染患者分室安置；特殊感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间内，一览表中应有感染标识。6.高压蒸汽灭菌、低温灭菌及消毒器具、物品须分类、分柜存放，有效期内使

39、用。7.无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品、敷料缸一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用。无菌干缸、镊子筒每4小时更换一次，并注明开启时间。8.使用医院统一采购、在有效期内、标识齐全、包装合格的一次性医疗用品和消毒药械，一次性无菌医疗用品严禁重复使用。9.抽出的药液、开启的无菌静脉输注液体须注明开启时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，灭菌物品（棉签、棉球、纱布等），一经打开，使用时间不得超过24小时，最好使用小包装。10.非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每日更换1次，同时更换消毒剂。使用小包装的碘伏、酒精应密闭保存、独立包装500ml消毒剂一经打开，

40、注明开启时间，使用有效期为7天。11.一人一针一带执行率100%。12.各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、多重耐药菌感染等）应在诊室或病房换药，严格隔离、严格消毒，不得进入换药室，感染性敷料放双层黄色防渗漏的医疗废物袋内。13.可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求。14.可复用医疗器械（螺纹管、面罩及湿化罐、口咽通道、吸氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、简易呼吸器）须一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理。15.治疗车上物品摆放整齐有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。16.禁止在

41、病区走廊抖动被服。17.物体表面、医疗器材、使用中的消毒剂或灭菌剂、医务人员手每季度生物监测一次，标本采集正确，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生有关时，及时进行监测。18.严格实施消毒隔离措施，每日及时开窗通风，通风不良时可选用紫外线或空气消毒机消毒。加强室内环境卫生管理，物表、地面每日湿式清洁，遇污染时及时清洁消毒。19.医疗废物分类收集、存放符合要求，按医疗废物管理制度执行。二十一、医院感染病例监测制度1.开展医院感染监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2.开展全院综合性监测，每月对监测资料进行汇总、每季

42、度对发病率监测进行分析，并向主管院长、医院感染管理委员会汇报，向临床科室反馈（特殊情况及时汇报和反馈），监测资料应妥善保管。 3.每年进行一次患病率调查，有计划、实施、总结、反馈，实查率96%，医院感染患病率10%。 4.开展目标性监测，针对年度患病率调查中发现的问题、医院感染重点部门、重点部位、重点环节及高危因素选择目标性监测内容，开展有效的手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿道感染、导管相关血流感染、多重耐药菌感染等目标性监测。 5.定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告，提出防范和改进措施。 6.监测资料及时上报全国医院感染监控中心。 二十二、医院感染病例报告制度1.

43、医务人员要仔细观察病人的病情变化，怀疑医院感染发生时，及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断。 2.当确诊为医院感染病例时，主治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24 小时内通过医院感染监测网报告医院感染管理科。如出现疑似医院感染暴发，应立即上报医院感染管理科。3.科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织主治医师、护士查找感染原因，采取有效隔离控制，防止造成医院感染流行。 4.发现或可疑医院感染暴发流行时，应立即报医院感染管理科，积极协助专职人员调查医院感染发病原因并积极投入控制工作。 5.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制

44、。 二十三、医院感染暴发及突发事件报告、调查、监测与控制制度1.报告：1.1医院感染管理科应结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发信息。1.2医院内部报告：1.2.1微生物室发现短期内某部门3名以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，应立即通知医院感染管理科。1.2.2临床科室短期内发现临床症状相似，并怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时，应立即通知医院感染管理科。1.2.3消毒供应中心或手术室短期内发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，应立即报告医院感染管理科。1.3医院感染管理科接到报告后应立即进行调查核实，经证实为医院感染暴

45、发或疑似暴发时，应立即向主管院长和医院感染管理委员会报告。1.4医院发现以下情形时，应当于12小时内向新密市卫健委报告，并同时向新密市疾控中心报告。新密市卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至河南省卫生行政部门；河南省卫生行政部门审核确认后，应当于24小时内上报至卫生部。1.4.1 5例以上医院感染暴发；1.4.2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡；1.4.3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。1.5医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行，2小时内向新密市卫健委报告，并同时向新密市疾控中心报告。新密市卫生行政部门确认后，应当在2

46、小时内逐级上报至河南省卫生行政部门。河南省卫生行政部门进行调查确认后，应当在2小时内上报至卫生部。1.5.1 10例以上的医院感染暴发；1.5.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；1.5.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2.调查、监测:医院感染管理科接到发生医院感染聚集性事件时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。2.1初步确定病例：确定感染病例，明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初的感染病例相核对。2.2制定控制措施：在流行病学调查的同时，制定和组织落实有效地控制措施。包括治疗患者、进行适当的消毒处理、必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭手术室。2.3标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员进行采样。2.4流行病学调查。2.5对怀疑有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，证实是否流行或暴发。3.控制措施:3.1医院感染管理科制订和组织落实有效的处理和控制措施,防止感染源的传播和感染范围扩大.