病区护理管理制度(2)

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1、病区药品管理制度1、病区内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2、病区内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4、护士长对病房内存放的药品要定期检查，核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象并记录。 5、抢救药品必须放置在抢救车内，应当定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每班检查，保证随时急用。 6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 7、需要冷藏的药品(如:冰干血浆、胰岛素、白蛋白等）要放在冰箱内，以免影响药效。 8、

2、患者专用的药物应注明床号姓名，停药后及时退药。9、高危药品的存放有规范，在病区不得混合。存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目警示标志。高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，为促进该药品的合理使用，减少不良反应的发生，制定如下管理制度： 1、各级医护人员和药学人员要不断学习并熟悉医院高危药品目录和药品的使用方法，了解常见不良反应发生的处理流程。 2、高危药品应设置专门的药柜单独存放，不得与其他药品混合放置。在病房的备用药要有专人管理，

3、定期检查，发现异常情况立即追查并报告护士长。 3、高危药品存放处应标识醒目，设置特殊提示牌提醒相关人员注意。 4、高危药品验收、调剂、配液、输注时均要实行双人复核，确保患者准确无误使用。 5、加强高危药品的效期管理，确保先进先出，要严格按照储存条件存放，确保药品质量。 6、高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。使用中要密切观察患者情况，发现异常及时处理。 7、对于使用高危药品比较多的科室，医护人员要定期组织相关培训。 8、临床药师要密切关注高危药品的使用安全，加强高危药品的不良反应监测，熟悉和掌握高危药品常见不良反应，定期培训临床医护人员。9、各部门要动态监测高危药品的使

4、用情况，发现问题和异常及时上报，在注射药品前护理人员对药物有不清楚或疑问时应询问医师。护士注射高危药品时应严格执行核对制度。如发生用药错误，应填写“护理不良事件呈报表”。10、新引进高危药品要经过药事委员会专家进行充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。管道滑脱管理制度 1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。 2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。 4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在导管滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

5、5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 6、当事人要立即向护士长汇报，按照我院护理不良事件管理办法要求上报不良事件，如发生较严重伤害或引起纠纷时应立即上报护理部。 7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，分析原因并提出改进措施，提高认识，不断改进工作。 8、发生导管滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。附：管路滑脱防范措施 1、导管脱落应坚持预防为主的原则，评估意外拔管的的危险因素（非计划性拔

6、管）：评估病人的意识状态，年龄、管路固定情况、耐受程度、肢体约束是否得当等，并采取有效的护理措施减轻患者的不适及提供必要的心理支持。留置高危导管或存在导管滑脱高危因素的患者责任护士根据病情每周至少跟踪评估一次，直至拔管。 2、置管患者床头悬挂导管滑脱警示标识，导管外露部分粘贴导管标识，注明导管名称、留置日期等导管信息，各班床头交接管道的位置及通畅情况。 3、征求患者家属意愿，进行及时有效的肢体约束；在使用约束带过程中应经常检查约束带内的双手是否脱出，约束带有无移位，松紧度是否适宜、患者肢端有无缺血等。 4、及时使用镇静剂；对需长时间留置气管插管，如清醒不能耐受气管插管或出现烦躁及术后留置气管插

7、管躁动患者，遵医嘱及时使用有效的镇静剂（如异丙酚、咪唑安定），减轻其不适感。但由于患者个体存在差异性，治疗过程中应严密观察患者生命体征的变化和镇静水平，根据病情变化及时调整用药量。镇静治疗的患者个体各种反应减弱，应加强呼吸道管理、皮肤护理、基础护理、安全防护等，预防各种并发症及意外的发生。 5、选择适当有效的导管固定；气管插管、中心静脉导管、胃管比较妥善的固定方法是定期测量长度。如在固定气管插管之前，应保持患者面部清洁、干净，双条胶布“8”字交叉固定，对于意识清楚、活动大的患者使用扁带绕颈式固定。这样当病人坐起或出汗时，固定带不易脱落。每日更换胶布及固定带，遇潮湿或松脱及时更换。中心静脉导管固

8、定注意保持密闭状态，如有卷边、患者出汗等应及时更换。 6、规范护理操作；进行翻身、叩背及各种护理操作时，严格遵守操作规程，仔细、稳妥。更换体位时动作不可过猛，应先评估引流管的长度，以防牵拉时导管脱出。进行各项检查时应有专人妥善保护导管。 7、加强巡视；护理人员要细心主动巡视，检查各类导管的深度、固定状况、约束的情况等，警惕导管滑脱。各种导管衔接部位有无松动，固定胶布有无卷起，如有及时更换胶布固定。在患者易拔管高危阶段，增加巡视次数，及时发现并阻止患者自行拔管行为，以保证护理工作质量和患者安全。8、加强心理护理；向清醒尤其不合作患者解释病情，解释置管目的、作用和脱管的危害及置管后人体的正常不适应

9、，使患者主动配合医护工作。仪器、设备使用管理制度 1、新仪器设备必须登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态。仪器档案内容包括：仪器的技术资料（中英文名称；厂商；型号/证书；出厂日期；购买日期；操作手册；本科管理人员；应用环境和条件），保养维修登记，仪器操作规程和保养方法。 2、仪器、设备要指定专人负责保管和维护，使用人员必须熟悉仪器设备的性能，能够排除一般故障，保持仪器清洁、干燥、运转正常。不用时定期检查和通电。 3、新设备必须由供应厂商或医学装备科联系技术人员进行相关培训，了解设备性能，掌握使用方法后方能上机操作，做到正确、合理使用，未经医学装备科同意不得擅自拆卸任何设备。 4、对于新设

10、备，应指定操作人员，配合使用人员在患者第一次使用前完成安全性能的检测，并制定操作规程严格按操作规程操作；掌握某些特殊医疗设备的适用范围设备故障时的报告步骤及紧急处理。 5、使用仪器、设备时严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前检查，确定其功能状态良好后方可开机使用，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置；并做好仪器保养，保养分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。预防性保养指定期（一周）做的保养工作，有专管人员做。常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作，有责任护士做，传染病患者用后按要求进行消毒及终末处理

11、；有些零配件、材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。 6、设备发生故障时，应采取下列措施：假如发生故障的设备会造成严重的安全问题，应立即脱离服务区并挂上“仪器故障，暂停使用”标牌。通知器械维修组及时维修，紧急情况下应通知其立即到现场抢修。若各临床科室发现医疗设备在使用过程中有安全隐患，应及时向药械部提交书面报告，药械部及时处理并报上级领导。附：常用仪器、设备和抢救物品 使用制度（一） 心电监护仪使用制度 1、定位放置：心电监护仪器放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪放位置。 2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。 3、

12、定期检查： （1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。 （2）护士长每周检查一次。 4、定期消毒：仪器表面每日以 250-500mg/L 有效氯消毒液擦拭，电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要 250-500mg/L 有效氯消毒液擦拭。 5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保养： （1）每日清洁保养一次。 （2）保养人每周清洁保养一次并记录。 （3）医学装备科定期检修。 7、做好仪器运行和维修记录，使用中若突然出现故障应立即更换，立即通知维修组进行维修并做好标记，已坏或故障的仪器不得出现在仪器柜里。 8、定期更换电极片及其粘贴位置，定时检查指端挤压

13、情况，每 4 小时将指端 Sa02 传感器更换到对侧。 （二） 除颤仪使用制度 1、定位放置：除颤仪器在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪放位置。 2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管。 3、定期检查： （1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。 （2）护士长每周检查一次。 （3）使用后将电极板充分清洁，及时充电备用。 4、定期消毒：除颤仪表面每日由固定班次以 250-500mg/L 有效氯消毒液擦拭。 5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保养： （1）每日清洁保养一次。 （2）保养人每周清洁保养一次并记录。 （3）器械科定期检修。 7、做

14、好仪器运行和维修记录，使用中若突然出现故障应立即更换，立即通知维修组进行维修并做好标记，已坏或故障的仪器不得出现在仪器柜内。 （三） 吸引器使用制度 1、定位放置：中心吸痰装置定位放置，电动吸引器放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪放位置。 2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管。 3、定期检查： （1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。 （2）护士长每周检查一次。 4、定期消毒：中心吸痰装置使用一次性装置，吸引表电动吸引器表面每日以 250-500mg/L有效氯消毒液擦拭。 5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保养： （1）每日清洁保养

15、一次。 （2）保养人每周清洁保养一次并记录。 （3）器械科定期检修。 7、做好仪器运行和维修记录，使用中若突然出现故障应立即更换，立即通知维修组进行维修并做好标记，已坏或故障的仪器不得出现在仪器柜内。 （四） 心电图使用制度 1、定位放置：心电图机放在易取放的位置，定位放置、标识明显，不得随意挪放位置。 2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管。 3、定期检查： （1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。 （2）护士长每周检查一次。 4、定期消毒：心电图机表面每日由固定班以 250-500mg/L 有效氯消毒液擦拭。 5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保

16、养： （1）每日清洁保养一次。 （2）保养人每周清洁保养一次并记录。 （3）器械科定期检修。 7、使用中若心电图机突然出现故障应立即检查故障出现原因，并同时通知维修组检修及通知心电图室完成心电图记录，已坏或有故障的仪器标记明显，不得出现在病房内。 （五）简易呼吸器使用制度 1、定位放置：简易呼吸囊放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪放位置。 2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管。 3、定期检查： （1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。 （2）护士长每周检查一次。定期消毒：呼吸囊使用后及时送消毒供应中心对换，领回已消毒呼吸囊干燥保存于清洁盒内。 5、仪器不得随意

17、外借，经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保养： （1）每日清洁保养一次。 （2）保养人每周清洁保养一次并记录。 （3）器械科定期检修。 7、使用中若呼吸囊出现故障、漏气等应立即更换呼吸囊，已坏或有故障的仪器标记明显并通知维修组检修，已坏的抢救仪器不得出现在抢救车内。 （六）输液泵使用制度 1、定位放置：输液泵定位放置、标识明显，不得随意挪放位置。科内有多台输液泵者应做标号管理。 2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管。 3、定期检查： （1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。 （2）护士长每周检查一次。 4、定期消毒：输液泵表面每次使用后由治疗班次以 250-500mg/

18、L 有效氯消毒液擦拭。 5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保养： （1）每日清洁保养一次。 （2）保养人每周清洁保养一次并记录。 （3）器械科定期检修。 7、使用中若输液泵出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换输液泵同时通知器械科检修，已坏或故障的仪器不得出现在仪器柜内。 （七） 注射泵使用制度 1、定位放置：注射泵定位放置、标识明显，不得随意挪放位置。科内有多台注射泵者应做标号管理。 2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管。 3、定期检查： （1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。 （2）护士长每周检查一次。 4、定期消毒：注射泵表面每次使

19、用后由固定班次以 250-500mg/L 有效氯消毒液擦拭。 5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保养： （1）每日清洁保养一次。 （2）保养人每周清洁保养一次并记录。 （3）器械科定期检修。 7、使用中若注射泵出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换注射泵同时通知维修组检修，已坏或故障的仪器不得出现在仪器柜内。 （八）呼吸机使用制度 1、定位放置：呼吸机定位放置、标识明显，不得随意挪放位置。科内有多台呼吸机泵者应做标号管理。 2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管。 3、定期检查： （1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。 （2）护士长每周检查

20、一次。 4、定期消毒：呼吸机表面每次使用后由固定班次以 250-500mg/L 有效氯消毒液擦拭，管道及湿化罐送消毒供应中心消毒或使用一次性管道。 5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保养： （1）每日清洁保养一次。 （2）保养人每周清洁保养一次并记录。 （3）器械科定期检修。 7、使用中若呼吸机出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换呼吸机同时通知维修组检修，已坏或故障的仪器不得出现在仪器柜里。 8、使用过程中的维护： （1）经常添加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需高刻度处，加温湿化装置保持开通。不可在湿化器内加水过多，以防病人路容积突然变小，导致气道压力过高。

21、 （2）积水瓶要处于朝下方向，随时倾倒积水瓶内的水，避免水反流入机器或患者气道内，并防止管道内积水干扰呼吸波形、灵敏度的触发、阻力增加，以及可能造成的病原微生物滋生等。 （3）查看积水瓶是否接紧，管道是否漏气，有无打折；向间断化罐内加蒸馏水后，特别要注意旋紧湿化罐，以免发生潮气量达不到设定值现象。 （4）查看空气进气端或空气压缩机出气端的气水分离器有无积水，机器的散热通风口有无堵塞现象；如果使用单压缩机供气的压缩机，通风口过滤网和进气过滤海绵应每日清洗。 （5）呼吸机使用过程中，应注意保持仪器和病人的距离，将能自锁的轮子锁住，防止机器移动。 （6）长时间使用呼吸机应每周更换呼吸机回路或呼吸机，

22、使用人工鼻的患者一般每 24 小时更换一次。 9、使用后的保养和维护 （1）呼吸机一次使用时间无论长短都要清洗、消毒和保养。医护人员应严格按照要求选择消毒方法，对于贵重易损件如呼出流量传感器必须按使用说明书介绍的方法进行消毒；还应定期更换易损件、调试或校正有关参数，特殊情况下，需随时检查机器的工作状态，以便发现问题并及时解决，保证临床使用。 （2）备用呼吸机应放置在干燥通风处，呼吸机连接管口用无菌纱布包好后套一次性手套防尘；贴标识注明消毒时间，有效时间为一周。 （3）定期进行性能检查。定期校正各种度量表、传感器、报警装置等，以确保呼吸机处于良好状态，严禁违章开机或带故障工作。（4）建立医疗仪器

23、设备使用管理登记本，对呼吸机每日使用情况进行记录，主要记录工作时间、设备工作状况以及各种维修、更换配件耗品信息，校正也要及时记录备案，以便以后核查，同时为维修提供便利。科室备用各种呼吸机的说明书，要求全体人员熟练掌握仪器常规操作规程，除了对仪器功能参数了如指掌，还要重点了解呼吸机工作原理及常见故障的应急处理，确保仪器发挥其应有作用。病区医用冰箱管理制度1、严格按照低温贮存药品的要求进行冰箱存放。2、冰箱要设专人（或固定班次）管理，定期进行清洁、消毒、除霜，每天检查整理物品，以保持冰箱整洁，物品摆放有序。 3、冰箱内需放置温度计、湿度计，冷藏室温度应恒定在 28；每周使用 500mg/L 的含氯

24、消毒液清洁消毒一次；根据情况进行除霜；若冰箱因停电或发生故障导致不能正常运转应及时维修并有记录签名。 4、经常冷冻一定数量的冰盒或冰袋，用于药品的转运或因短时间停电维持冰箱内的温度或备病人降温用。 5、药物应分类放，每类药品都应有独立的贮存盒（或篮、框），如生物制品、中成药、抗生素等；存放药品贮存盒外面应有醒目标志，便于拿取。 6、所有存放冰箱的药品和试剂包装上都要有有效期，定期进行效期检查；药品按基数存放，班班交接记录；冰箱内药品数量不可积累过多，节余药品需及时清点定期返回药房。 7、启封抽吸药液后的余量，如放入冰箱，必须注明抽吸日期、时间和签名，严格按照药物说明书使用，配制过期，及时废弃。

25、 8、冰箱内不得存放任何食品以及私人物品。 9、冰箱周围禁止堆放药品或杂物，保证其正常运转。附件：药物相关储存规范 1、药物存放冰箱前查看说明书，熟悉注意事项和禁忌等。 2、需冰箱保存的药物： （1）针剂：胰岛素、胰岛素笔芯、垂体后叶素、凝血酶、脂溶性维生素。 （2）生物制剂（含有“生物”、“活性因子”等字样的药品）：各种冻干粉针、疫苗等。 （3）血液制剂：人血白蛋白、丙球蛋白等。 （4）口服药：部分治疗腹泻药，如：益生菌类、丽珠肠乐、培菲康。 3、其他需要存放冰箱的药物： （1）栓剂因气温过高会软化而不易使用，使用前应放入冰箱，等硬化后取出使用。 （2）擦剂含有挥发性溶媒，如炉甘石洗剂等，使

26、用后应拧紧瓶盖，放置于冰箱中冷藏，延长保存时间。 （3）需要冲泡的混悬液剂型，加水后保存期缩短，一般不超过 15 天，因此应放在冰箱中冷藏。 （4）一些高温敏感的药品，如乳酶生、胃蛋白酶等。按贮存条件这些药品应放在 2 至 15度的低温条件下保存。如室内达不到此要求，则可放在冰箱中冷藏。 （5）某些胶囊或胶丸类（如维生素 E 胶丸、鱼肝油等）药品受热会出现软化、破裂、漏油，甚至整瓶粘在一起，有时还会发出异味，这类药品也应冰箱保存。 （6）外用药品（如滴眼液、滴鼻液、滴耳液、洗剂和漱口液等）及外用搽剂使用后应拧紧瓶盖，同时置于冰箱中冷藏。 （7）悬浮剂视具体情况而言。若以粉末状盛装在容器内，在未

27、冲泡的状态下，在标示的有效期内室温保存即可。一旦加水之后，置于冰箱中冷藏，保存期限不超过 15 天。 4、“忌”入冰箱的药物： （1）片剂、胶囊、散剂、乳膏类药物，不要放入冰箱，因为冰箱的潮湿环境会改变这些药物的性状，出现变脆、破裂、结晶，影响药效，甚至发生中毒。 （2）止咳糖浆、抗过敏糖浆、解热镇痛溶液或感冒糖浆，一般不需要放在冰箱内，只要在室温下保存即可。因为大部分液体制剂在过低的温度下，可能会降低药物的溶解度。 （3）乳膏剂如保存温度过低，则可引起基质分层，从而影响软膏的均匀性与药效。治疗准备室工作制度1.治疗准备室是病区药物及医疗用品存放和各种治疗准备的场所，无关人员不得入内，除治疗外

28、不得在室内逗留。2.治疗准备室布局合理，清洁区、污染区分区明确。3.进入治疗准备室必须衣帽整齐，操作前洗手戴口罩，严格执行无菌技术操作原则、消毒技术规范及医院感染管理办法等。4.保持治疗准备室清洁整齐，冰箱内禁止存放私人物品及食品。5.各种无菌包均由消毒供应中心统一处理供应，科室内不得有自备包。6.治疗准备室应每班湿式清扫及通风、物表消毒液擦拭，每日空气消毒两次，定期监测。7.无菌物品按灭菌有效期顺序存放，经常检查及时更换，确保在有效期内使用。无菌物品与污染物品按规定区域分开放置。8.注射器、输液器、各种导管等一次性医疗护理用品使用前进行灭菌有效期及外观质量的检查，使用后按医疗机构废物管理规定

29、要求，分类存放，专人回收处理。 治疗室工作制度1、治疗室应严格按照医院相关感染管理要求布局，区域划分明确。2.医护人员进入治疗室应衣帽整齐，无关人员不得入内。3.治疗室内配备的所有物品均应按医院感染管理要求进行消毒灭菌、保管更换。清洁伤口、感染伤口换药车要分开固定使用。4.治疗室要严格执行无菌技术操作规程，应遵守先处理清洁伤口，后处理感染伤口的原则，更换的敷料一律放入医用垃圾袋内，专人回收处理。5.治疗室每日空气消毒两次，地面及物体表面每日用消毒液擦拭 1-2 次。6.每次换药后及时整理用物，重复使用的非一次性物品交消毒供应中心消毒灭菌。7.特殊感染患者伤口换药不得在治疗室进行，换药时戴口罩、

30、手套，必要时戴护目镜，使用一次性物品、污染敷料置于防渗漏的塑料废物袋内，粘贴标识，专人及时回收处理。护理人员职业防护及医疗保健服务制度 一、护理人员职业防护制度 1、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。 2、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。 3、以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手或手消毒：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。 接触患者粘膜和非完整皮肤时。 清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和

31、护理操作时必须戴双层手套。 4、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜，有可能发生血液、体液大面积飞溅到医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 5、在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。 6、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。 7、及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。 8、正确处理医疗废物，避免造成交叉感染。 9、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和

32、预防治疗。 二、医疗锐器伤的防护措施 1、加强对临床护理人员教育，对医疗锐器伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器伤的措施。 2、正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤： 及时将用过的针头与注射器分离；若针头带有血液或体液连同注射器一并弃入耐刺、防渗漏锐器盒中。 针头、安瓿等锐器应放在固定的耐刺、防渗漏锐器盒内，禁止将针头遗弃在不耐刺的容器中。 禁止将针帽套回用过的针头，禁止用手毁坏用过的注射器。 不要把用过的锐利器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线，并尽量减少创口出血。创口缝合时，要特别小心意外创伤。 三、发生医疗锐器伤的应急处理 1、护理人员如不慎被乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV

33、）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等传染病污染的尖锐物体划伤或刺破皮肤时，按照以下步骤立即进行处理： 立即由近心端向远心端挤压伤口，切忌只挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液。 立即用肥皂水和流动水清洗。 污染眼部或口腔黏膜时，应用大量生理盐水反复冲洗黏膜。 用 0.5%碘伏或 75%酒精对伤口局部进行消毒两次以上，必要时到外科进行伤口处理。 2、发生锐器伤后，及时上报科室负责人、预防保健科和医院感染管理科，做血清学检查。 3、当暴露源为乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）时，参考以下建议进行访视： 乙肝病毒（HBV）暴露后，于暴露后即刻、2 周、8 周、12 周、2

34、4 周检测谷氨酸氨基转移酶（ALT）。 丙肝病毒（HCV）暴露后，于暴露后即刻、2 周、8 周、12 周、24 周检测丙肝病毒（HCV）抗体，丙肝病毒（HCV）阳性者需要检测丙肝病毒（HCV）-RNA 证实。 人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露后，于暴露后即刻、2 周、8 周、12 周、24 周检测人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体，如人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）混合暴露者，延长访视至暴露后 12 个月。 4、以上暴露也可根据感染科专家建议，制定个体访视计划和暴露后免疫防护方案。 四、艾滋病（AIDS）防护管理 1、加强护理人员有关预防知识的学习，掌握有效防护措施。 2、进行可能接触

35、患者血液、体液的护理和治疗工作时必须戴手套。接触被患者血液、体液污染的器具或物体表面时也必须戴手套。接触每一个患者后要更换手套。 3、脱手套后必须立即洗手，严格按照六步洗手法洗手。 4、医务人员的手部皮肤存在破损时，应先采取措施保护破损伤口，再戴双层手套。 5、在进行可能出现血液或体液飞溅的操作时要带口罩、眼罩或面罩，避免口、鼻、眼粘膜接触污染的血液体液。当可能有大面积飞溅时，还应穿具有防渗功能的隔离衣。 6、建议使用真空采血。禁止对使用后的一次性针头复帽。 7、使用后的空针、针头、输液器等单独存放在密闭、不易刺破的容器内，外套黄色垃圾袋。 8、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，禁止用手接触使

36、用过的针头等锐器。 9、对于人类免疫缺陷病毒（HIV）血渍，需用 1000Mg/L 含氯消毒液或 0.5%过氧乙酸溶液将血渍全部覆盖，浸泡消毒 30 分钟，然后进行清洁处理，不能直接用抹布或拖把擦拭。 10、对于人类免疫缺陷病毒（HIV）的化验标本应放在带盖试管内，再放入密闭容器内送化验室，防止标本在运送过程中溅洒。标本运送遵循有关生物安全管理规定。 11、在运送阳性标本途中应携带消毒剂，以备意外。 12、如果不慎被污染的针头刺破皮肤，应按照医疗锐器伤处理措施进行紧急处理。 13、请感染科专家对伤口进行评估、处理及预防用药。 五、化疗防护工作规范 1、总体要求： 护理人员到岗前进行岗前教育，并

37、定期接受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。 接触化疗药品及做好相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护衣或使用一次性围裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手。 2、化疗药液的配置及临床应用： 配置化疗药需穿隔离衣，戴双层手套、口罩。 掰安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，融粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。 使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的 3/4，防止药液外溅。 操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。 不要将抽吸化疗药空针内的空气直接排到空气中。 在配制化疗药、输入

38、化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内应立即用大量清水冲洗，为患者更换输液时戴手套。 化疗药物应专人、专柜保管；药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。 3、废弃物处理： 废弃化疗安瓿、小瓶，用完后立即放入带盖密闭的桶内，并及时处理。 安瓿中如有剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。 配制化疗药物后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾容器要加盖并及时处理，防止化疗药物蒸发到空气中污染环境。 4、环境保护： 加强病房通风换气次数。 对洒在桌面或地面的药液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗。治疗台、治疗（盘）等用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气中。 加强宣教，患者呕吐物、排泄物要

39、置于带盖容器中，如有遗洒应及时清理，并用清水反复擦洗。六、有职业危害的科室职工定期进行健康体检（如消毒供应中心、血液净化室），体检中心建立职工健康档案。患者交接管理制度 手术患者交接一、决定手术的患者，要及时送手术通知单，由主管医生详细填写通知单各项内容；急诊手术病房事先通知手术室准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。 二、择期手术术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪；病房护士做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。三、手术开始前手术室护士到病房接患者入手术室：1、接病人前由手术室接病人者、病房护士、患者或家属三方根据病历、腕带核对患者床号、姓名、性

40、别、住院号、诊断、管道、手术部位、物品、药品、术前准备完善情况等，并做好交接记录。 2、病房护士测量患者生命体征，并记录。 3、昏迷、意识不清、无自主能力、精神障碍、聋哑患者、儿童患者及新生儿等无法陈述自己身份，手术室工作人员、病房护士和家属根据病历、腕带共同确认患者身份及手术部位，确认无误后签字。 4、由手术室护士负责，手术室护士、病房护士、医生共同将病人转至转运车上，由手术室护士填写手术患者护理交接记录的各项内容，双方签字，方可离开病房。 四、手术结束后，由麻醉医师、手术医师、巡回护士共同将患者送回病房： 1、病房护士对患者进行安全评估，确保患者安全。 2、病房护士负责、手术医生、麻醉医师

41、、巡回护士共同将患者安全转至病床。 3、巡回护士与病房护士按照手术患者护理交接记录上各项内容逐一交接。 4、昏迷、意识不清、无自主能力、精神障碍、聋哑患者、儿童患者等无法陈述自己身份，手术室工作人员、病房护士和家属根据病历、腕带共同确认患者身份确认无误。 5、病房护士测量生命体征，检查各种管道，无误后双方护士在手术患者护理交接记录上签字，手术室人员方可离开病房。非手术患者转科交接1、由转出科室护士和医生事先通知转入科室准备床位。2、携带病人病历、病人转科登记本和病人一起送至转入科室。3、交接双方按照手术后患者交接流程进行交接，并在病人转科登记本上做好记录。4、接送患者时，注意患者安全，尤其是特

42、殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时可能有病情变化者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。围手术期护理评估制度1.患者病情评估工作应由责任护士或接诊护士完成。2.普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者1小时内完成,重症病房患者应立即评估,特殊情况除外。3.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。4.病情评估的重点范围包括:入院评估、病情评估、心理状况评估、护理并发症评估、患者安全评估等。5.评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。7.护理部定期检查督导,并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。陪护、探视管理制

43、度 1、为了避免交叉感染，每张病床的探视人员不超过2人。 2、探视人员要遵守医院规定,服从保安和医护人员管理,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；未经允许不得私自将病人带出医院。 3、探视、陪护者要自觉保持病室內清洁、安静；不在病床上坐、卧，不在室内大声谈笑、娱乐，医院内严禁吸烟，不要随地吐痰。 4、探视、陪护者要爱护公物,凡损坏或遗失医院物品应按规定赔偿。5、为了防止疾病传染,请勿将学龄前儿童带入病房。传染病人不得探视和陪伴。ICU监护室执行本科室探视制度。 6、非探视时间凭陪护证方可进入病区。 8、医疗查房、治疗、午休时间,请探视人员不要留在病房内,以免影响病人的治疗、休息。9、探视时间：每日

44、下午15:00-19:00护士职业安全防护制度1.护理人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。2.进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须穿相应工作服，戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。4.手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必

45、须戴双层手套。5.在进行侵袭性护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。6.使用后的锐器应当直接放人耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。7.使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。8.干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40cC以下再开箱，以防炸裂。9.压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。10.接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅人眼内、吸入体内或皮肤黏膜上，一旦溅上应及时用清水清洗。11.调配化疗药物时防护