
4.1.2.2c2病案质量分析总结
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1、2022年住院病历书写质量情况调查与总结分析2022年抽查的形式对全院临床科室的病历书写质量进行检查,共检查病历210份,未出现不合格病历。(一)主要存在以下几个方面的问题:1、一般项目填写不全。 手术科室和非手术科室均出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为最多,“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、“病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)”容易被忽视的项目。 2、入院记录书写有缺陷。 主诉描述不确切,现病史、个人史或既往史描述不能充分体现对疾病进行诊断的依据而导致诊断不明确,体格检查不全面。 3、病程记录不完整。 (1)、病程中不能反应三级医师查房制度,部分只有主任查房,无主治医
2、师查房记录;主治医师查房达不到一周二次;主任医师查房达不到一周一次; (2)、首次上级医师查房(主任/副主任医师、主治医师)中无明确分析意见;术前小结不规范; (3)、阶段小结最长达40天以上;病程中不能完全反应会诊意见及执行情况;病程中对预警值只作记录,无进一步分析; (4)、转出入记录不规范,无明确转出原因及转出后注意事项。 4、医患沟通知情同意书不重视。 各种知情同意书缺项或谈话医师不签字,如“缺有创检查、放、化疗知情同意书或缺少患者签名”、“知情同意书上书写内容有缺陷” 5、书写基本要求不规范。 主要表现在语句不通顺、出现错别字现象,医师签字潦草辨认不清,上级医师修改处不签署修改者的姓
3、名及日期等。(二)病历书写质量缺陷产生的原因 医院部分职能科室及业务科室贯彻上级主管部门文件精神不彻底,部分医师对病历书写记录认识不够,认为病历书写质量与医疗水平等无关,对病历作为“举证倒置”的法律证据没有足够的认识,临床医师工作忙、医疗办公场所人员杂乱、科室领导重视不够使造成出现缺陷病历的重要原因。(三)提高病历书写质量的措施及建议 1、健全医院“三级”质控体系 落实“三级”医疗质量控制体系,在建立健全质量控制制度的同时实行院、职能科室、科三级质量控制体系。对检查中发现的问题在全院通报,并实行奖惩。 2、注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈 (1)业务院长不定期带领医务处、护理部等职能部门进行查房,督促科室进行质量管理。 (2)设立特别检查组,随时到临床进行明察暗访,把发现的问题或医疗质量缺陷不定期的反馈到医务处,对普遍存在的问题,医院进行统一整改,对个别科室出现的问题则个别处理。 3、抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训 新入院职工、进修人员、研究生在进入临床之前进行岗前教育学习,尤其是医院管理制度和病历书写规范要人人过关,由临床经验丰富的上级医师监督书写10份普通病历、模拟查体及各种技能操作,经医院质量管理委员会专家评审通过后,才能进入临床进行医疗诊治活动和书写病历。 医务处 2022年10月20日
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- 定期召开相关质量与安全组织会议,每年不少于1次,有记录。
