4.2.1.1c1医疗质量管理制度

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1、医疗质量管理制度 1、质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，适用范围：职责：明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 （1） 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量与安全管理委员会、学术管理委员会、病案管理委员会、继续教育管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，适用范围：职责：与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （2）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （3）临

2、床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （4）各级责任人应明确自己的职权和岗位适用范围、职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： （1

3、）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、技术准入制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规及临床路径指导对患者诊疗工作，规范对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。