质控办-(已发红头）【20xx】3号感染管理委员会及工作制度、职责

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1、虞医20xx3号关于调整xx县人民医院感染管理委员会的通知各科室：依据医院感染管理办法的规定，结合我院工作实际，经院委会研究决定，对医院感染管理委员会人员组成进行重新调整，现通知如下：主 任 委员：朱明伟院 长副主任委员：赵银山 党委书记 卢允锋 业务副院长张传启 后勤副院长 王传魁 业务副院长 肖红亚 纪检书记 祝宇飞 院长助理委 员：靳凤菊 感染管理科科长 韩守礼 医务科科长陈英 护理部主任 张娜感染管理科副科长魏艳玲 药剂科科长王存立 器械科科长张 强 后勤管理科长 马冬彦 质控办主任刘保夫大内科主任包中民 大外科主任崔美英大外科护士长田幸丽 门诊部主任高东升 ICU主任 薛颖 NICU

2、主任 谢立霞 手术室护士长 张素贞 供应室护士长刘慧丽 NICU护士长耿艳梅 ICU 护士长 高平均介入科主任赵秋霞 急诊科主任 任淑娟 产 房护士长 王亚楠 EICU 护士长秦洪臣 透析室主任 韩红英 内镜室护士长祝宇飞 肝胆外科主任 朱俊生 外一科主任代铁良 神内科副主任 魏 曦 甲乳科主任谷亚红 心内科副主任 吴保民 呼吸科副主任张保良 内分泌科主任 韩霜检验科副主任陈艳昌 儿 科主任 崔喜峰 神内科主任牛根良 感染内科副主任 陈吉运 内三科主任姚 萍 消化内科主任 朱玉丽产 科主任李 梅 妇 科主任薛建华 外二科主任 张坤 骨二科主任侯忠於创伤科主任孙秀林 麻醉科主任智建朝肿瘤科主任孙

3、丽细菌室副主任侯思忠康复医学科主任卢方 医学影像科主任 杨 艳 门诊手术室护士长刘 艳 口腔科主任 张福旺 耳鼻喉主任宋玉峰 体检科主任 赵翔宇 功能科主任 沈明贵 放射科主任张红立 心电图室主任 刘全华 CT室主任刘伟 眼科主任 医院感染管理委员会下设办公室，办公室设在感染管理科，靳凤菊同志兼任办公室主任。附件： 医院感染管理委员会职责及工作制度xx县人民医院 20xx年2月8日附件：医院感染管理委员会职责及工作制度一.医院感染管理委员会职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制院内感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要

4、求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事宜。二.医院感染管

5、理委员会会议制度1.医院感染管理委员会每半年召开一次医院感染管理委员会成员会议，遇有重大问题或其他必要情况随时召开。2.参加会议成员应保证按时到会，如不能参会必须向主任委员请假并委托同资质人员参加。3.上半年听取医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划并进行审定。4.下半年根据医院感染管理办公室的半年工作总结提出改进意见。5.对医院的改建、扩建和一次性医疗用品、消毒药械等根据临床需求提出建设性意见。三.医院感染管理委员会工作制度1.制订全院医院感染控制规划管理制度。2.定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好总结、评价、反馈等工作。3.掌握每季度医院感染的监测动态，分析监控

6、情况，找出问题，查明原因，提出改进办法。4.对新建、改建设施提出卫生学标准的审定意见。5.定期召开医院感染管理委员会议，通报医院感染管理工作，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的具体问题，必要时随时召开。 6.医院感染管理有关人员的专业培训，提供技术咨询。 7.发现医院感染重大事件时，立即逐级上报并采取果断措施。四、医院感染管理制度1.认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范等有关法律、法规规定。2.建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。3.制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评定和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期检

7、查。4.对医务人员的消毒、隔离、技术操作定期考核与评定。5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6.建立特殊区域（如手术室、消毒供应中心、产房、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。7.建立合理使用抗菌药物的管理办法。五.医院感染管理科职责1.在院长及医院感染管理委员会的领导下负责拟定医院感染控制计划，并具体组织实施。2.执行各项监控制度，定期监测分析和报告发病情况。3.及时调查医院感染的暴发流行和向医院感染管理委员会报告有关情况，并提出改进措施。4.协调各科室的医院感染监控工作，并提供业务指导和咨询。5.参与医院内消毒剂和抗生素

8、的使用管理。6.在全院范围内开展医院感染知识的宣传教育，对科室感染监控人员进行多种形式的培训，以便开展医院感染的监控工作。7.结合医院的实际情况开展医院感染及管理的专题研究。六.医院感染管理科主任职责1.在院长领导下负责院内感染监理工作。2.制定院内感染监控计划条例并且组织实施。3.定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。负责准备医院感染管理委员会议的资料及其议题，待讨论决定，贯彻实施。4.执行各项监测制度，定期检测分析、汇总，每月向院领导及各科室公布医院感染发病情况。5.指导和参与检查各病室的消毒与隔离，负责环境卫生学的细菌监测。6.参与医院内消毒剂和抗生素的使用管理。7.负责向医院工

9、作人员宣传有关医院感染的知识。8.协调各科室的医院感染监控工作。9.当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定实施办法。10.副主任协助主任做好相应工作。七.医院感染管理专职人员职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医院感染发生情况进行调查、统计分析，及时向医院感染管理科主任报告。4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7.对医

10、院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8.对医务人员进行预防及控制医院感染的培训工作。9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。八.医院感染管理科干事职责在科主任领导下，做好医院感染管理具体工作及科室日常事务性工作。1.协助科主任制订医院及各科室医院感染管理制度。2.承担感染监控质量信息的汇总、分析和评估工作。3.承担对医院各科室消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生规范等医院感染管理制度执行落实情况的监督、考核工作。4.定期按计划完成各项微

11、生物学监测采样工作，定期对医院环境卫生学及消毒、灭菌效果及紫外线灯管强度进行抽查检测工作。5.承担对医院重点部门的医院感染监督、考核工作。6.及时完成各种感染监测资料的收集、分类、登记、汇总、存档工作，向科主任提供各种信息及统计数据。7.承担对传染病的医院感染控制工作的监督、检查工作；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析工作。8.做好各种文件、资料、信件的登记收发传阅工作。9.协助科主任组织全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核工作。10.检查、监督临床科室抗感染药物合理应用情况。11.监督管理一次性医疗用品的发放、使用、回收处理工作。12.承担医院感染管理相关的其它工作，按

12、时完成科主任交给的临时任务。九.医务科医院感染管理职责1.协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。 2.监督指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用及一次性医疗用品使用管理等有关医院感染管理的制度。3.负责医务人员抗感染药物合理使用的相关知识培训。4.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染办组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。十.护理部医院感染管理职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的使用管

13、理等有关医院感染管理的规章制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。4.监督重点科室如手术室、消毒供应中心、重症监护室等医院感染控制措施的落实。十一.后勤管理科医院感染管理职责1.负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3.监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。负责定期对全院空调系统的清洁，防止发生交叉感染。5.负责定期对全院空调系统的清洁,防止医院感染暴发。6.协助组织保洁员进行医院感染知识培训。十二.检验科医院感染

14、管理职责1.负责医院感染常规微生物学监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3.日常监测发现异常情况及时与医院感染管理科联系。4.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。十三.器械科感染管理职责 1.负责消毒器械购置。 2.负责一次性医疗用品的采购和验证管理。 3.负责消毒器械和一次性医疗用品，购入前需通知医院感染管理科对相关证件进行审核，一次性医疗用品储存符合要求。 4.协助对医院感染及突发事件应急处理设备和物资的采购与储存。 5.负责消毒器械的清洁与维护，保证消毒质量。十四.药剂科感染管理职责1.

15、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2.及时为临床提供抗感染药物信息。 3.负责医务人员抗菌药物合理使用的相关知识培训。 4.督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。 5.加强消毒剂购进的管理。消毒剂购进前应通知医院感染管理科对相关证件进行审核。十五.临床科室医院感染管理小组职责1.医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施，2.根据本科室主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。3.

16、配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。4.结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。5.负责对本科室工作人员医院感染管理知识和技能的培训，并做好考核。6.应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。7.应对患者、陪护及其相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。 8.接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查和指导，落实医院感染管理相关改进措施、评价改进

17、效果，做好相应记录。十六.临床科室医院感染监控医师职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。2.监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。3.对疑似和确认医院感染病人应及时上报，并进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的蔓延。4.一旦发生医院感染暴发和流行时，应立即报告科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。5.根据院方规定完成各种医院感染监测资料的落实上报工作。十七.临床科室医院感染监控护士职责1.在护士长及医院感染管理科专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规

18、及标准预防措施等落实情况。 2.对疑似或确认医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏试验。 3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊及多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理情况。 4.做好高危易感人群的保护性隔离。 5.监督检查病房配置和使用消毒药械情况及一次性医疗用品使用和处理情况。 6.监督检查卫生员、配膳员清洁消毒与配膳卫生情况。 7.负责对本科病人有关医院感染知识的宣传教育，组织对本科室医务人员进行医院感染知识培训。8.协助护士长做好本科室环境、医护人员手、使用中消毒剂等监测工作。9、科室发生医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时,积

19、极采取措施,控制医院感染的扩散。十八.医务人员医院感染管理职责1.应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。2.应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施、手卫生应遵循WS/T313医务人员手卫生规范的要求；隔离工作应遵循WS/T311医院隔离技术规范的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367医疗机构消毒技术规范的要求。3.应遵循医院及本科室医院感染相关制度并严格执行。4.应按照医院要求配合医院感染管理科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测。5.应开展医院感染的监测，按照医院的要求及时上报医院感染病例，对监测发现的感染危

20、险因素进行分析、并及时采取有效控制措施。当怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施。6.应了解本科室、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。7.如发现传染病疫情或者其他传染病暴发、流行以及突发原因不明传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或卫计委规定的内容、程序、方式和时限报告。8.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。9.应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则、合理使用抗菌药物。10.掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。11、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。16