4.1.2.2c1医院质量与安全会议

《4.1.2.2c1医院质量与安全会议》由会员分享，可在线阅读，更多相关《4.1.2.2c1医院质量与安全会议（12页珍藏版）》请在素问文库上搜索。

1、周口港区医院 医院质量讲评会拟案人:任崇武职务:医务科科长日期:2022年10月9日周口港区医院质量讲评会2022年第1次会议拟定于10月9日召开。本次会议拟定会议议题内容如下，请主任委员批示!会议章程:一、 医疗质量管理二、 护理质量管理三、 院感质量管理四、 张院长总结质量管理批示意见: 年 月 日 周口港区医院质量讲评会委员会会议记录时 间：2022-10-9 下午3点 地点：四楼大会议室会议主持人：任崇武参加人员：院长、医护全体成员本次会议议题：一、医疗质量管理二、 护理质量管理三、院感质量管理四、医保质量管理本次会议内容： 1.病历书写质量2.核心制度落实遵循PD CA循环 ： P计

2、划 D执行 C检查 A调整计划找问题-1.每晚值班医生检查5份运行病历。 2.科主任每日晨会前抽查一份病历。 3.晨会交班后对5份病历问题进行 原因分析。 4.科主任进行督导后，制定整改 计划。执行 1.根据制定的整改计划，修改病历。 2.所有医生都要熟悉掌握病历书写 规范，认真执行。 3.认真书写运行病历，杜绝问题 重复出现。检查 1.夕会交接前，主任会对晨会时 督导的病历进行检查，对未进行整改的 医生进行约谈。告知其那些错了，正确 的该怎样来做。 2.质控组组长进行过程监控。 3.每日值班人员坚持抽查科室其他人员病历书写情况，查找错误。调整 1.对在病历书写书中总结的经验进行标准化实施。

3、2.工作中遇到的新问题大家继续分析整改。整改后病历书写情况：1.甲级病历率达99%，自实行一日管理后，运行病历明显提升。2.病历书写时效性提高，8小时首程记录100%完成，12小时大病历100%完成，病程记录按时效完成。3.科主任查房记录复制粘贴率下降至20%。核心制度落实 -三级医师查房制度科室坚持每周一、周四进行大查房，科主任带领全体医务人员要对危重、疑难、病情缓解不明显的患者进行再次询问病史、查体、更改治疗方案。方法： 1.每日晨会夕会都要重点强调医疗安全工作的重要性，把核心制度的落实放在工作的首位。 2.晨会时抽查每位医生对核心制度的掌握情况。 3.夕会前督导医生对上级医师要求更改的医

4、嘱执行情况。 4.质量控制组组长加强过程监控。 5.月底进行考评，与个人绩效挂钩，奖罚分明。效果： 1、患者病情缓较快，满意度提高。2、医务人员责任心增强，对病人病情发展能够动态观察。3、核心制度落实到实际工作中 。运行病历督查-住院病历存在问题：1.病人基本信息填写空项；2.籍贯写成详细住址；3.入院时间与病史采集时间相同；4.主诉与现病史不一致，不能导出第一诊断；5.现病史对发病情况、主要症状特点及发展变化情况记录不详细；十八项医疗核心制度督导检查存在问题：1.科室主任重视程度不夠，没有组织学习培训；2.医务科印发十八项医疗核心制度河南省病历书写基本规范实施细则手册根本就没有阅读痕迹，放在

5、文件框内展新；3.医务人员自觉学习性差；4.掌握率普遍不达标。总结医疗质量管理办法是为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规制定。由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2016年9月25日以卫计委第10号主任令发布，自2016年11月1日起施行。第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。护理质量管理护理质量管理委员会工作制度1成立由院长、分管副院长、护理部主任（副主任）、护士长及相关职能科室组成的护理质量管理委

6、责全院的护理质量管理、督导、检查。2负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3.质量管理委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并及时反馈。4.实行护理部、科、病区三级网络质量管理，科室质控小组每月检查四次，护理部每月检查、每季全面查， 并有记录。5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。护理质量管理委员会工作职责1在院长及主管院长领导下

7、，负责医院的护理质量管理。2制定完善临床护理工作的各项考核标准、质控计划及临床护理工作考核内容。3根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。4负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。5定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析量化考核结果并向科室反馈，提出整改意见与防范措施。6年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。7学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。医院感染发病率监测一、总结第一季度医院感染工作。1、为进一步加强医院感染管理工作

8、,明确职责,落实任务,今年1月重新调整了“医院感染管理委员会”和调整“临床科室感染监控小组2、医院环境监测方面院感办定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果等进行监督,及时分析监测结果,发现存在的危险因素,并寻找有效的预防和控制办法,减少与控制医院感染的发生,提高医疗护理质量。截至目前为止,已对我院重点部门进实行了督查。3、严格执行消毒隔离制度方面。各个科室治疗车上均配备有速干手消毒剂,落实一人一针一管一带一洗手制度。各治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次、每周用75%的酒精擦拭1次。4、院感培训本季度培训3次手卫生知识与技能培训医疗废物规范化管理和规范医疗机构生活垃圾分类处理和医院感染病例诊断标准。

9、5、本季度对我院手术室、供应室、重症医学科及各综合科室进行环境卫生学检测所采样品经检验符合国家卫生标准率在100%以上,在今后继续监督各科室严格按照消毒操作规程,采用正确的消毒方法,使符合国家卫生标准率达到100%。6、病历监测全院1第一季度37例无菌切口进行感染率调查,未发生1例感染,感染率为0。二、存在问题:手术室、门诊、综合科、妇产科、化验室普遍存在棉签开封后未标注开启日期、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期,过期未作更换等问题。2、医护人员及保洁公司清洁人员抹布与拖把混用3、各科室医疗垃圾的分类较混乱。医疗废物暂存间较废物暂存间较脏,不规范,医疗废物有交接记录。4、洗手设施不完善,手卫

10、生不规范,依从性低。三、改进措施1、各科室问题已与科主任及护士长的督促和教育,均得到较好的解决。2、申请院办完善洗手设施。3、在院感小组会议强调各科消毒隔离制度的监督、落实。4、规范的医疗废物暂存点。5、本季度无感染病例发生。四、贺志勇院长发表二级验收检查问题及整改建议二级验收检查存在问题：1. 医院感染管理科专职人员配置不合理。2. 医院感染管理相关工作制度不完善。3. 个别科室手卫生设施不完善，如产房外科手消毒设施配置不全。4. 内镜室、人流室、感染性疾病科门诊布局流程欠规范，科室设置不完善，传染病预检分诊处物品配置不全。5. 医院感染发病率监测、重点部位的医院感染监测、环境卫生学监测资料

11、不全。6. 消毒供应中心设施设备配置不全，压力气枪、压力水枪、水处理设备未投入使用，压力灭菌器生物监测记录不全。7. 可重复使用的诊疗器械洁度不达标，外来器械管理不规范。8. 一次性医疗用品有重复使用现象，个别一次性医疗用品如手套不符合要求。9. 重点部门消毒供应中心、重症监护病房等空气消毒设施配置不全。整改建议：1、按照医院感染管理办法要求，设置独立的医院感染管理科。2、按照河南省二级综合医院执业评审细则修订完善医院感染管理工作制度、应急预案。3、依据医务人员手卫生规范配置齐全的手卫生设施。4、进一步完善重点部门的建设与管理，布局流程符合医院感染管理要求。5、依据医院感染监测规范完善医院感染

12、监测工作。6、加强消毒供应中心的建设，加强可复用诊疗器械的质量控制。7、加强一次性医疗用品的管理。五、张会娟主任提出深入科室督导临床科室做好医院感染管理工作1、临床科室做好感染病例报告及时上报。2、严格执行消毒隔离制度。3、临床医生掌握医院感染发病特点，为医院感染做出科学依据。 六、张岿院长对第二季度工作的医院感染管理工作进行部署。第一季度工作大部分已完成，第二季度院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生，以解决二级验收检查完成各项工作。重点做好以下工作：1、完

13、成本季度院感监测、质控的常规工作每月按时完成院感监测和质量控制工作。对监测结果和质量控制存在的问题进行分析,督促整改。并及时检查整改结果2、实施医院感染病例上报“每月院感病例上报表”。3、每周有重点的对全院院感控制工作进行督导。4、医院感染科本季度第一个月抽查环境卫生学的检测。5、进行一次医疗废物流失、泄露、扩散应急预案演练及医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范、职业安全防护、标本的采集与运输和多重耐药菌医院感染预防与控制指南解读的相关知识的学习。6、根据卫生部下发的卫生行业标准医院感位感染监测规范，加强手术部位监测，采取有效干预措施降低医院感染发病率。7、继续加强个别人员的手卫生培训。会议总结

14、1、要求全院各科室负责人要确实认识到院内感染的重要性,必须按照院感管理规范消毒灭菌规范和医院感染评审标准实施细则的有关要求切实履行监管职责,结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来,格控制院内感染发生提高医疗质量 2、医院感染管理工作已不再是单纯的消毒隔离还包括院感的目标性监测、手术室、病房、化验室和供应室等重点科室的管理、员工职业安全、抗生素合理使用管理等等。这需要全院医务人员共同努力、配合院感科人员完善各项工作。各科室院感负责人要与院感科多联系、多沟通,为降低院内感染的发生而通力合作。希望通过此次会议,促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化、让观念变为行动,提高自觉性,提升执行力,

15、从而真正达到“院感控制,你我共同参与”。医保质量管理工作计划进一步落实工作中出现的新问题，树立医疗市场新观念，努力进取，开拓创新。继续实施标准化、科学化、规范化管理，落实各项措施，加强业务学习及质量控制；强化服务意识，优化服务质量。坚持每日查房制度与不定时随即查房制度，做到查房有记录，发现问题及时向领导汇报 ,积极妥善解决。严格审核制度，严格手续审核，杜绝冒名顶替病人的发生，杜绝超范围用药、检查、住院等。严格控制外转病人，使全院转院率不超过8%。严格把握病人的医疗费关，使病人报销费用与人社局医保中心支付款做到收支平衡，力争若有节余。报表及时，与人社局医保中心积极协调资金及时到位，去年超支部分同

16、院领导协调都给补到位。积极做好我县的残疾军人医保医疗服务，做好他们的思想、服务工作，做到急病人之所急，想病人之所想。残疾军这一部分是个老大难，与县医保中心结合联合查房，坚决杜绝病人超标用药不良现象发生。加强与各保险公司合作，增加收住病人，提高我院的收入。及时修订执行医保条款中存在的缺陷。每月对超标药和超标检查按比例扣除绩效分值。办法：更新思想观念，主动适应医保政策。开展推广临床路径模式，保证合理检查， 合理用药、合理收费。确保城镇职工医疗费用不超支。衷心地感谢院领导对医保工作的理解、支持和关心。衷心地感谢职能科室、临床及医技科室多年来的支持、配合与帮助。 周口港区医院（周口烧伤医院） 2022年10月9日