运用PDCA循环法提高“危急值”报告接收与处置的规范性

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1、运用PDCA循环法提高“危急值”报告接收与处置的规范性（医务部）一、计划阶段（一）发现问题为保证临床医师准确、迅速、及时地得到具有诊断意义的检验信息和数据，并能够迅速地给予患者有效的干预措施或治疗，提高医疗质量，确保医疗安全，医务部于2014年09月10日联合检验科、医学影像科、医学超声科、心功能室，根据我院临床实际情况，建立了“危急值”项目及报告范围，同时制定了医院“危急值”报告及登记制度，向全院临床医技科室印发、执行。在实际运行过程中，临床“危急值”存在报告接收和处置不规范的情况。2014年12月医务部对临床“危急值”的报告接收和处置不规范情况进行统计分析，临床“危急值”报告接收不规范占1

2、9.2%，主要表现为危急值不报告、报告后不登记、登记内容不规范，没有严格监管；处置不规范占15.8%，主要表现为处置不及时，处置后无医嘱，无病程记录，没有必要的复查等（二）问题原因分析为改善我院医务人员对临床“危急值”报告接收与处置的规范性，我们采用头脑风暴的方法，对影响我院临床“危急值”报告接收与处置不规范的因素进行了分析。（三）改进计划1、电子病历中启用检验危急值通知系统。2、重新设计制作临床科室危急值报告登记本和医技科室危急值报告登记本。3、修订我院危急值报告登记制度及危急值报告项目和报告范围，制定危急值报告及处理流程图，制定质控考核标准，进一步规范我院临床危急值管理。4、培训临床、医技

3、科室医务人员。5、医务部每月督导危急值制度落实情况，加强质控考核。（四）目标设定通过落实改进计划，使我院临床“危急值”报告接收与处置的规范性较前有所改善和提高。二、执行阶段2015年01月，医务部为了改进临床“危急值”报告接收与处置不规范情况，采取以下措施。1、定义“危急值”。“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、电子病历中启用检验危急值通知系统。从2015年2月1日起正式在电子病历中启用检验危急值通知系统，当医生

4、所管患者出现检验危急值时，在医生工作站中将出现提示界面。为确保安全，电子病历中启用检验危急值通知系统后，检验科仍电话及时通知。3、重新设计制作临床科室危急值报告登记本和医技科室危急值报告登记本。2015年3月，因原有危急值登记本不规范，无法体现医技科室和临床科室的区别，医务部通过临床调研后，重新设计制作了临床科室危急值登记本和医技科室危急值登记本，并发至全院各科室使用。4、修订我院危急值报告登记制度及危急值报告项目和报告范围，制定危急值报告及处理流程图，制定质控考核标准，进一步规范我院临床危急值管理。（1）2015年5月，医院学术委员会召开专题会议，针对我院现有的危急值报告登记制度及危急值报告

5、项目和报告范围予以了修订，并将修订后的制度及报告项目和范围向全院发布、执行。附：医院“危急值”项目及报告范围（红色字体为修订内容）（一） 心电检查“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、ST段抬高（肢导联，V4-V60.1mv，V1-V30.3mv）；3、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、R on T型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于3秒的停搏低钾u波增高。（二） 医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：严重的颅内血

6、肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上；耳源性脑脓肿。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形；椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；不稳定脊柱骨折；脊髓重度损伤；急性硬脊膜外/下出血。3、呼吸系统：气管、支气管异物；肺组织压缩30%以上的气胸、血胸或液气胸；多根多段肋骨骨折并液气胸；肺栓塞、肺梗死。4、循环系统：心包积液、心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤。

7、5、消化系统：腹腔游离气体；腹腔脏器破裂；大量腹腔积液；肠管高度扩张；急腹症患者发现胆囊结石并胆囊肿大、胆总管结石并胆管扩张；急腹症患者胰腺肿胀模糊。6、颌面五官急症：颌面部多发粉碎性骨折；下颌骨双侧骨折；口底蜂窝组织炎（下颌肿胀）。7、运动系统：骨盆有移位的粉碎性骨折。8、其他：增强CT发现腹腔大血管栓塞。（三）、超声检查“危急值”报告范围：1、外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血；2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔；3、急性坏死性胰腺炎；4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；5、晚期妊娠出现羊水指数过少5cm，合并胎儿心率过快（180bpm）或过慢（110bpm）；6、胎盘早

8、剥；7、心脏普大并合并急性心衰；8、大面积心肌坏死；9、大量心包积液合并心包填塞；10、胸主动脉或腹主动脉夹层；11、动脉瘤破裂；12、肠梗阻、肠套叠；13、急性睾丸扭转；14、急性外周动脉栓塞；15、急性肺动脉栓塞；16、大量胸腔积液。(四)、消化内镜“危急值”报告范围1、镜下发现活动性出血；2、消化道穿孔；3、消化道异物嵌顿；4、食管胃底重度静脉曲张。（五）、检验 “危急值”报告项目和警戒值 检验项目生命警戒高值Cr血清肌酐-400mol/L成人空腹血糖2.5mmol/L15mmol/L新生儿空腹血糖1.7 mmol/L-K血清钾2.5 mmol/L6.0 mmol/LNa血清钠120 m

9、mol/L160 mmol/LCa血清钙1.5 mmol/L3.5 mmol/L血气PH: 7.257.6PCO2:20mmHg70mmHgPO2:45mmHg-Hg血红蛋白50g/L-WBC（血液病、放化疗患者）白血球0.5109/L100.0109/LWBC（其他患者）白血球新生儿5109/L成人：2109/L30109/LPlatelets（血液病、放化疗患者）血小板30109/L-Platelets（其他患者）血小板50109/L800109/LINR（口服华法令）-3.5肌钙蛋白-5ug/ml纤维蛋白原6.5g/L二氧化碳结合力1.5mmol/LNT-proBNP-800pg/mlC

10、K-MB-50U/L儿科CK-MB100U/LCHE胆碱酯酶1000U/L-APTT活化部分凝血活酶时间-80secPT凝血酶原时间-35secD-L二聚体-5ug/mlRh血型阴性无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌（2）进一步规范我院临床检验危急值管理。医技科室：医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情

11、况下，重复检测标本（有必要时须重新采样）属实，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。医技科室按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。临床科室：相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危

12、急值”报告结果和诊治措施。（3）质控考核。临床科室及检验科要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室指定专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。医务部对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行定期检查，纳入千分制考核。未及时记录危急值处理病程者视为未严格落实本制度，发现一例扣科室质控1分。（4）制定危急值报告及处理流程图如下：医院危急值处理流程图信息系统预警医技科室人员发现危急值电话通知临床科室并在医技科室危急值结果登记本登记接电话医护人员及时记录相关内容报告主管或值班医生临床医师分析病情，报告上级医师，并及时治

13、疗处理、详记于病程中治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录 医技科室报告人员随访临床科室“危急值”处理情况职能部门督查，定期进行“危急值”有效性评估5、培训临床、医技科室医务人员。2015年9月，医务部组织检验科和神经外科医护人员，拍摄了“危急值登记报告和处理流程”视频短片，并通过医院微信群发布了该视频短片。该片通过大家身边熟悉的医护人员，通俗易懂的讲述了“危急值”登记报告制度及处理流程，以新颖的方式开展了学习培训，取得了良好的效果，达到了事半功倍的目的。三、检查阶段医务部于2014年12月对临床“危急值”报告接收与处置不规范情况进行检查，经检查统计发现：临床“危急值”报告接收不规范占19.2

14、%，处置不规范占15.8%。医务部于2015年1-10月每月检查临床“危急值”执行落实情况，统计数据见下表：2014年12月2015年10月临床“危急值”报告接收与处置不规范统计表2014.122015.12015.22015.32015.42015.52015.62015.72015.82015.92015.10报告接收不规范19.2%19%17.2%16.3%14.8%11.4%9.2%7.5%5.1%3.8%2.1%处置不规范15.8%15.1%13.5%11.9%10.3%8.2%7.1%4.9%3.5%1.8%0.9%2014年12月2015年10月临床“危急值”报告接收与处置规范性变化图三、改进阶段1、医务部定期对临床“危急值”的报告接收与处置的规范性进行督查，发放整改清单。2、落实千分制考核制度，根据临床“危急值”检查情况，与科室绩效挂钩 进行质控处罚。3、每年召开一次专题会议，根据临床实际情况讨论修订“危急值”报告项目及报告范围。4、经过为期一年的努力，全院临床“危急值”报告接收与处置的规范性显著提高，整体呈现稳步上升的趋势。但总体看来，仍然存在“危急值”报告接收与处置不规范现象，下一步应当继续收集数据，对临床“危急值”报告接收与处置不规范的原因再次进行分析，查找问题，形成新的 PDCA 循环。