4.3.1.1医院等级评审资料dox

1、资料资料4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。C1.医院制订的病理科仪器、试剂和耗材的采购、领用、维护、处理的相关制度、程序2.医院制订的病理科仪器、试剂所导致的安全事件报告、调查和处理流程3 科室建立的设备运行、维修档案（可以设备科建档案管理）.4 科室建立的试剂（耗材）登记本（包括品种、效期和领用者）5 仪器设备使用运行记录表6 冰箱运行温度表资料资料病理科仪器、试剂、耗材购买和管理、使用制度为了加强病理科仪器、试剂、耗材购置和使用的管理，经科室讨论，特制订购买、管理和使用制度。1、。

2、资料资料等级医院评审资料4.6.8.2资料资料4.6.8 目录科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.2支撑材料：1、科室每季度对手术质量与安全指标数据变化趋势的分析评估报告2、某某市人民医院心内科手术质量与安全指标监测表3、某某市人民医院心内科介入诊疗质量控制报告根据数据分析，采取有针对性的改进措施。支撑材料：【A】符合“。

3、资料资料等级医院评审资料4.19.5.3资料资料4.19.5 目录贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。措施的培训制度、培训计划及落实措施。支撑材料：1、多重耐药菌感染多部门管理制度2、多重耐药菌感染及定植患者交班制度。

4、资料资料等级医院评审资料4.6.1.1资料资料4.6.1 目录实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1支撑材料：1、某某市人民医院手术分级制度2、卫生部手术分级目录（2011 年度）。

5、资料资料等级医院评审资料4.5.6.1资料资料4.5.6 目录科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院超过 30 天患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.1支撑材料：（具体内容详见 4.1.1.2）1、心内科医师组织结构图2、心内科科室质量管理小组组织结构。

6、资料资料等级医院评审资料4.6.7.2资料资料4.6.7 目录做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.2支撑材料：1、心血管介入诊疗技术应急预案2、心血管介入治疗常见并发症及处理。

7、资料资料等级医院评审资料4.6.2.1资料资料4.6.2 目录实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1支撑材料：1、患者病情评估制度2、手术风险评估制度及流程。

8、资料资料等级医院评审资料4.6.3.1资料资料4.6.3 目录患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1支撑材料：1、医院手术知情同意管理制度2、患者签字授权委托书。

9、资料资料等级医院评审资料4.2.1.2资料资料4.2.1 目录有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。支撑材料：1、某某市人民医院高风险技术操作授权与管理制度2、某某市人民医院介入导管室病人入室规则。

10、如何准备等级医院评审,张荣贵 2017年7月8日,目录,医院等级评审四个维度,模拟评审持续改进系统提升,组织开展 演练开展院内 追踪访查,完善标准 作业程序落实现场 作业规范,制定规章 制度完善质量 管理体系建立数据 收集系统,组织评审 架构评审条款 分工建立进度 追踪机制教育培训,第一阶段评审准备期,第二阶段标准制定期,第三阶段流程规范期,第五阶段现场模拟期,第四阶段落实演练期,等级医院评审自评阶段准备步骤,评审资料的内涵,医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学。

11、资料资料等级评审资料4.8.4.1资料资料4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。支撑材料：【C】1、重症医学科感染管理制度2、重症医学科抗菌药物临床应用规范3、重症医学科消毒剂使用管理制度4、重症医学科医疗废物管理与处置规定5、医疗废物处置交接登记本6、重症医学科手卫生规范与质量监督管理制度7、重症医学科抗菌药物临床使用月检查与分析8、医院感染管理科检查检测资料【B】9、重症医学科洗手设施。

12、县人民医院二级甲等医院评审资料第二章 医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：2.8.4.1评审标准编号：2.8.4.12.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【B】 符合“C ”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B” ，并持续改进有成效。评审标准编号：2.8.4.12.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环。

13、资料资料等级评审资料4.8.3.3资料资料4.8.3.3资料资料设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，熟练掌握心肺复苏技能。支撑材料：【C】1、重症医学科配备设备设施清单2、心肺复苏抢救装备车抢救药品、物品清单【A】3、医务部检查报告。

14、资料资料等级医院评审资料4.4.5.1资料资料4.4.5 目录医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。【C】3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。支撑材料：1、医务人员对实施临床路径满意度调查4.4.5.1【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。支撑材料：4.4.5.1【A】符合“B”。

15、资料资料等级医院评审资料4.19.3.3资料资料4.19.3 目录按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。支撑材料：1、医院感染暴发报告与控制制度2、医院感染管理培训制度&#。

16、资料资料等级医院评审资料4.3.2.1资料资料4.3.2 目录医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。4.3.2.1支撑材料：1、某某市人民医院手术分管理级制度2、卫生部手术分级目录（2011 年度）&#。

17、资料资料等级医院评审资料4.3.3.2资料资料4.3.3 目录有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4.3.3.2支撑材料：1、新技术、新项目准入制度4.3.3.22.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。支撑材料：4.3.3.2【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。支撑材料：1、医院手术项目分级、手术医师手术分级（见 4.3.5.1 4.3。

18、资料资料等级医院评审资料4.6.8.1资料资料4.6.8 目录科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1支撑材料：1、心血管内科医疗质量与安全管理小组成员及工作职责2、心血管内科医疗质量与安全管理小组 2014 年工作计划3、科室手术质量评价（将手术并发症的预防措施给予控制指标作为重点内容）由科主任、护士长与具备资质的人员组成质。

19、资料资料等级评审资料4.8.3.1资料资料4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理支撑材料：【C】1、重症医学科医护人员资质、技术能力准入及授权管理制度2、重症医学科医师治疗授权与再授权书3、重症医学科 POCT 授权证书（见培训管理）4、重症医学科护士准入制度及评价（见培训管理）5、科主任、护士长培训资料6、重症医学科医护人员技能操作培训资料（见培训管理）7、护理员、保洁员培训资料【B】8、重症医学科危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度9、重症医学科医师高风险技术授权书：心肺复苏术持续血液净化技术人工气道。

20、资料资料等级评审资料4.8.3.2资料资料4.8.3.2实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。支撑材料：【C】 1、重症医学科查房制度2、重症医学科分级查房制度与执行程序3、重症医学科三级医师查房制度落实措施4、重症医学科多学科联合查房制度5、医务部检查记录【B】 6、多学科联合查房案例（见病例讨论）【C】 7、重症医学科转入转出患者符合率8、重症医学科转出标准与流程。