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大型医用设备配置许可申请表

附件 2福建省乙类大型医用设备配置/更新申请表一、申请机构:单位名称:地址及邮政编码:联系人及电话:二、单位基本情况:医院等级:医疗机构执业许可证号: (正本、副本复印件附后)年门急诊人次 年出院人数 医院床位数: (张)服务地区人口: (万人)拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗证书数: 人注册编

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1、附件 2福建省乙类大型医用设备配置/更新申请表一、申请机构:单位名称:地址及邮政编码:联系人及电话:二、单位基本情况:医院等级:医疗机构执业许可证号: (正本、副本复印件附后)年门急诊人次 年出院人数 医院床位数: (张)服务地区人口: (万人)拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗证书数: 人注册编号: (合格证书复印件附后)医院现有乙类大型医用设备情况:CT_台;MR_台;DSA_台;SPECT_台;LA_台。三、更新配置,原配置许可证号 (复印件附后)四、申请设备名称、规格和相关辅助配套设备、主要配件名称、数量:五、资金。

2、乙类大型医用设备配置申 请 表设备名称 _医疗机构名称 _所在设区市 填报日期 _河北省卫生厅 制填 表 说 明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注明各种来源所占比例。5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,不含院外、外聘专家。6.本表一式三至四份,由医疗。

3、附件1 乙类大型医用设备配置许可 申 请 表 设 备 名 称 申 请 单 位 盖章 所在省 区 市 填 表 人 联系方式 填 报 日 期 年 月 日 中华人民共和国国家卫生健康委员会 制 填 表 说 明 1 申请单位应当如实填报本表 2 申。

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