医院等级评审资料内容

1、资料资料等级医院评审资料4.6.7.2资料资料4.6.7 目录做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.2支撑材料：1、心血管介入诊疗技术应急预案2、心血管介入治疗常见并发症及处理。

2、资料资料等级医院评审资料4.6.2.1资料资料4.6.2 目录实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1支撑材料：1、患者病情评估制度2、手术风险评估制度及流程。

3、资料资料等级医院评审资料4.6.3.1资料资料4.6.3 目录患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1支撑材料：1、医院手术知情同意管理制度2、患者签字授权委托书。

4、资料资料等级医院评审资料4.2.1.2资料资料4.2.1 目录有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。支撑材料：1、某某市人民医院高风险技术操作授权与管理制度2、某某市人民医院介入导管室病人入室规则。

5、如何准备等级医院评审,张荣贵2017年7月8日,目录,医院等级评审四个维度,模拟评审持续改进系统提升,组织开展演练开展院内 追踪访查,完善标准作业程序落实现场作业规范,制定规章制度完善质量管理体系建立数据收集系统,组织评审架构评审条款 分工建立进度追踪机制教育培训,第一阶段评审准备期,第二阶段标准制定期,第三阶段流程规范期,第五阶段现场模拟期,第四阶段落实演练期,等级医院评审自评阶段准备步骤,评审资料的内涵,医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集。

6、资料资料等级评审资料4.8.4.1资料资料4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。支撑材料：【C】1、重症医学科感染管理制度2、重症医学科抗菌药物临床应用规范3、重症医学科消毒剂使用管理制度4、重症医学科医疗废物管理与处置规定5、医疗废物处置交接登记本6、重症医学科手卫生规范与质量监督管理制度7、重症医学科抗菌药物临床使用月检查与分析8、医院感染管理科检查检测资料【B】9、重症医学科洗手设施。

7、县人民医院二级甲等医院评审资料第二章 医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：2.8.4.1评审标准编号：2.8.4.12.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【B】 符合“C ”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B” ，并持续改进有成效。评审标准编号：2.8.4.12.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环。

8、资料资料等级评审资料4.8.3.3资料资料4.8.3.3资料资料设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，熟练掌握心肺复苏技能。支撑材料：【C】1、重症医学科配备设备设施清单2、心肺复苏抢救装备车抢救药品、物品清单【A】3、医务部检查报告。

9、资料资料等级医院评审资料4.1.1.2资料资料4.1.1 目录有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4.1.1.2支撑材料：1、心内科医师组织结构图2、心内科科室质量管理小组组织结构&#。

10、资料资料等级医院评审资料6.1.3.1资料资料6.1.3 目录由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（）支撑材料：1、医务人员职业资格审核与职业准入管理制度2、医师定期考核管理制度·。

11、等级医院评审资料3.2.3.13.2.3 目录接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1支撑材料：1、某某市人民医院临床危急值报告制度2、某某市人民医院临床危急值报告制度流程
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12、资料资料等级医院评审资料4.19.4.1资料资料4.19.4 目录执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。支撑材料：1、手卫生知识与技能的培训资料（PPT）2、某某市人民医院院感管理制度
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13、资料资料等级医院评审资料4.5.1.1资料资料4.5.1 目录由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。支撑材料：1、患者病情评估制度2、医务部督查表
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14、资料资料等级医院评审资料4.2.5.1资料资料4.2.5 目录医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.1支撑材料：C1C2 医院提供4.2.5.1职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。支撑材料：B 职能部门提供4.2.5.1【A】符合“B”，并医院领导至少用 2 件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。医院与职能部门领导接受全面质量管理。

15、资料资料等级医院评审资料4.5.3.1资料资料4.5.3 目录由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.14.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。支撑材料：1、医院制定的加强住院诊疗活动质量管理的规定2、心血管内科医师组织结构图3、科室会议记录本、病例讨论记录本、交（接）班本4、职能部门的检查记录4.5.3.12.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。支撑材料：4.5.3.1【A】符合“B”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。支撑材料：加强住院诊疗。

16、资料资料等级医院评审资料4.6.2.2资料资料4.6.2 目录实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2支撑材料：1.术前讨论制度2.术前讨论记录4.6.2.2职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。支撑材料：4.6.2.2【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。支撑材料：根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 （）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于。

17、资料资料等级医院评审资料4.19.3.1资料资料4.19.3 目录按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。支撑材料：1、科室医院感染管理兼职人员名单2、科室有兼职的医院感染管理质控人员。

18、资料资料等级医院评审资料6.4.5.1资料资料6.4.5 目录贯彻与执行劳动法等国家法律法规要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。6.4.5.1贯彻与执行劳动法等国家法律法规要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。支撑材料：1、浏阳市人民医院职业安全监测制度2、职业暴露应急预案。

19、资料资料等级评审资料4.8.5.2资料资料4.8.5.2资料资料重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。支撑材料【C】1， 医院制定的应急预案汇编2， 科室制定的意外伤害应急预案3， 医院制定的重症医学质量与安全指标4， 重症医学科质量与安全相关指标统计报表5， 重症医学科医疗安全（不良）事件报告程序与制度【B】1，重症医学科质量与安全指标相关统计数据2，每季度重症医学科质查检查评价报告。

20、资料资料等级评审资料4.8.3.2资料资料4.8.3.2实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。支撑材料：【C】 1、重症医学科查房制度2、重症医学科分级查房制度与执行程序3、重症医学科三级医师查房制度落实措施4、重症医学科多学科联合查房制度5、医务部检查记录【B】 6、多学科联合查房案例（见病例讨论）【C】 7、重症医学科转入转出患者符合率8、重症医学科转出标准与流程。