1_跌倒上报表模板
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某某市一医院住院患者发生跌倒坠床上报表科别:_ 床号:_ 姓名:_ 性别:男 女 年龄:_岁 住院号:_诊断:_ 跌倒/坠床危险因素评分:_ 护理级别:一级 二级 三级一、跌倒坠床情形描述发生时间:_年_月_日_时_分 地点:床边 病室内 浴室厕所 走廊 其他_跌倒时状况:睡觉 散步 入厕 洗漱 取物 移位 其他_生命体征:意识_ 瞳孔_ BP_mmHg P_次分 R_次分 事件经过:_二、跌倒坠床环境因素床栏使用:未用 使用 与床栏无关 辅助工具:无 拐杖 助行器 轮椅 衣鞋穿着情况:不防滑 防滑 不合适绊倒 地面状况:良好 湿滑 不平 有障碍物约束带使用:无 上肢约束 下肢约束 其它因素:疾病原因 赤脚洗浴 意外三、跌倒坠床后伤情认定(多选,擦伤及淤血需填写面积) 无伤害 擦伤部位_ 淤血部位_ 撕裂伤部位_ 头部损伤_ 骨折部位_ 死亡 _ 其它_ 4、 跌倒坠床后处理(多选)无 涂药 缝合 影像学检查 石膏固定 牵引 手术 其它_ 护士_ 护士长_ 日期_ 五、追踪及指导意见 _ 护理部_ 日期_6、 反馈:好转 痊愈 死亡 其他_ 护 士_ 日期_
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